✅ Las Internistas leen por ti: Estudios de deglución Estandarización de estudios de deglución mediante fluoroscopia para diagnóstico de disfagia en perros

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▪️Servicio de Medicina Interna: Isabel Rodríguez, Rebeca Movilla, Rocío Paniagua, María Sánchez 

La fluoroscopia es la técnica de elección para la caracterización de disfagias.

La disfagia es la dificultad en la deglución producida por un defecto en una o varias de sus fases que incluyen la fase oral, la fase faríngea o la esofágica.

Clínicamente la disfagia puede manifestarse por dificultad en la prensión, náuseas, degluciones repetidas, regurgitación o una combinación de ellas y, sus consecuencias son generalmente graves, ya que puede desembocar en malnutrición, neumonías por aspiración o ambas. La localización del problema es fundamental para acotar el diagnóstico diferencial e instaurar un tratamiento adecuado, sin embargo supone en muchas ocasiones un desafío diagnóstico.

Videofluoroscopia de contraste para disfagia en perros

La técnica de elección para la caracterización de la disfagia es el estudio de deglución mediante la videofluoroscopia de contraste que permite obtener imágenes en tiempo real. Sin embargo, esta técnica cuenta con limitaciones como la falta de estandarización y medidas, falta de confianza en la técnica utilizada de alimentación durante el procedimiento (posicionamiento no fisiológico del paciente como decúbito lateral o esternal), artefactos (movimientos de cabeza o cuerpo) o la exposición a radiación por el operador.

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En cuanto a las medidas de sujeción, generalmente suelen realizarse mediante una contención manual mediante dos o más operadores tanto para la sujeción del paciente como para administrar la alimentación, lo cual no solo desemboca en una mayor exposición de radiación por parte de los operadores sino también en mayor cantidad de artefactos.

Esta técnica se realiza con alimentación voluntaria teniendo una gran influencia en los resultados la colaboración del paciente. Si el paciente no es colaborador será necesario forzar la alimentación y la utilidad diagnóstica de la prueba será limitada. Por este motivo optimizar la palatabilidad de la dieta y disminuir la ansiedad del paciente deben ser objetivos principales. Los medios de contraste utilizados son el sulfato de bario mezclado con dietas de diferente consistencia (líquida, blanda y sólida) y el iohexol, aunque el uso de este último no ha sido aún estandarizado. Ambos pueden alterar las características organolépticas del alimento.

Objetivo del estudio 

El objetivo de este estudio fue doble:

1. Desarrollo de un dispositivo diseñado a medida que permita el posicionamiento del paciente durante el procedimiento
2. Elaborar diferentes tipos de alimentación en distintas consistencias con medio de contraste para optimizar su palatabilidad y su utilización durante el procedimiento.

Además, los autores evaluaron las posibles diferencias en la deglución en perros sanos dependiendo de la edad, como se ha estudiado en medicina humana.

Material y métodos 

Este estudio reclutó 24 perros sanos, dolicocéfalos y mesocéfalos, divididos por edad, sexo y tamaño. De este estudio se excluyeron los perros braquicefálicos, perros con enfermedad periodontal o malformaciones orofaciales, así como alteraciones neurológicas, respiratorias, gastrointestinales en los últimos 6 meses.

Imagen original de artículo: paciente en box de observación pequeño

Se desarrollaron cubículos (posicionadores) de forma trapezoidal para confinar la cabeza en la localización del comedero y permitir un cambio rápido entre los diferentes tipos de alimentos. Los sistemas estaban diseñados para permitir la obtención de imágenes tanto en lateral como en dorsoventral. Se desarrollaron cuatro tamaños de cubículos de material policarbonato, elegido por su transparencia, facilidad en la limpieza, ausencia de magnetismo (compatibilidad con resonancia magnética) y  capacidad para dejar pasar los rayos X.

Se formularon distintas recetas con el fin de mantener las propiedades organolépticas del alimento así como una adecuada radiopacidad.

• Dieta líquida: Se añadieron aditivos palatables con agua y medio de contraste (bario 40-60% w/v o iohexol 350mg por ml (10-50%)), intentando reproducir una viscosidad similar a la del agua.
• Dieta blanda: Se usaron las mismas concentraciones que para el alimento líquido.
• Dieta dura, pienso seco:
  • Pienso seco empapado en medio de contraste (bario o iohexol) y secados posteriormente con técnicas específicas.
  • Pienso seco en el cual se introducía el medio de contraste de bario durante la extrusión en cada grano (para esta modalidad contaron con la colaboración de un fabricante del pienso).

Establecimiento de las técnicas de medidas:

• Los pacientes fueron introducidos en los cubículos en función del tamaño y peso, el comedero se posicionaba a la altura del hombro para minimizar los efectos de la gravedad durante la deglución así como para facilitar el movimiento del fluoroscopio.
• Se utilizó un posicionador en la mandíbula y se calibró en el marcador del comedero.
• Durante el test se ofrecieron las consistencias en el siguiente orden: dieta blanda, pienso seco y consistencia líquida.
• Se grabaron tres pares de ciclos consecutivos de deglución en cada posición y en la 6º se siguió el bolo hacia el estómago para evaluar la fase esofágica.

Discusión del estudio

Este estudio multidisciplinar ha permitido el desarrollo de un protocolo para el estudio de la deglución mediante el uso de la videofluoroscopia en perros. Para la realización del estudio se desarrollaron cubículos adaptados al tamaño del paciente. Dichos cubículos permitieron la contención del animal, la administración de comida estandarizada y mejoraron la seguridad del operario (disminución de la exposición).

En este trabajo también desarrollaron de dietas con producto de contraste palatables para facilitar la ingesta del alimento, que es uno de los principales límites de la realización de los estudios de deglución en la práctica corriente. Aunque se mejoró la aceptación de la comida, aún queda trabajo en este campo, ya que los resultados fueron subóptimos.

En lo que respecta a la influencia de la edad en el proceso de deglución, no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las fases entre las diferentes edades de los perros sanos. Suponiendo este resultado una diferencia con lo que ocurre de forma habitual en medicina humana.

⬆️ VIDEO 1: Disfagia cricofaringea. Los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas evidencian una disfagia cricofaríngea, una disfunción del esófago cervical y una hipomotilidad de la epiglotis asociada.

⬆️ VIDEO 2: Reflujo gastroesofágico marcado en un bulldog francés.

⬆️ VIDEO 3: Hipomotilidad esofágica asociada a un megaesófago idiopático.