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Ratio cortisol/creatinina en orina en perros con hipoadrenocorticismo

Del Baldo F ; Gerou Ferriani M ; Bertazzolo W, Luciani M, Tardo AM ; Fracassi F

J Vet Intern Med 2022;36:482-87

[El equipo de Medicina Interna, se actualiza diariamente con los últimos artículos, papers, y comunicaciones que aparecen a nivel nacional e internacional. Hemos decidido hacer resúmenes de los artículos más interesantes para actualizar los conocimientos de nuestros veterinarios remisores]

▪️ Servicio de Medicina Interna: Isabel Rodríguez, Rebeca Movilla, Rocío Paniagua, María Sánchez 

El hipoadrenocorticismo (HA) es un término que engloba tanto desórdenes espontáneos como iatrogénicos. La enfermedad natural puede cursar con una deficiencia en glucocorticoides, mineralocorticoides o ambos y su origen puede situarse en las glándulas suprarrenales (formas primarias) o en la hipófisis (formas secundarias). En las formas secundarias sólo se ve afectada la producción de glucocorticoides, en cambio, en las primarias pueden afectarse ambas.

Los perros con hipoadrenocorticismo presentan frecuentemente signos vagos, poco específicos y recurrentes, lo que puede complicar su diagnóstico, sobre todo, si no están presentes las alteraciones analíticas típicas como son la azotemia y las alteraciones electrolíticas (hiperkalemia, hiponatremia, hipocloremia). Aproximadamente un 30% de los perros con HA presentan electrolitos dentro de los valores usuales.

El “gold standard” para el diagnóstico del HA es el test de estimulación con ACTH que requiere la determinación de cortisol antes y después de la inyección de ACTH sintética. Esta prueba tiene ciertas desventajas entre las que se encuentran la necesidad de realizar dos extracciones de sangre, el tiempo necesario para su realización y los costes tanto del producto necesario como de las determinaciones laboratoriales.

Por este motivo, el objetivo de este trabajo fue valorar la utilidad del ratio cortisol/creatinina urinario (RCCU) en el diagnóstico de HA canino.

Material y métodos

Estudio retrospectivo realizado a partir de orinas congeladas a -20 grados centígrados entre junio de 2019 y febrero de 2021 de perros con HA, perros con otras enfermedades con sintomatología similar a HA (DMHA) y perros sanos. Las orinas habían sido obtenidas por cistocentesis o micción natural.

Los animales se incluyeron en el grupo con HA si tenían síntomas clínicos compatibles y las concentraciones de cortisol post-estimulación eran inferiores a 55 nmol/L o 2 ug/dL. Se excluyeron los animales que habían recibido glucocorticoides dentro de los 90 días antes de la realización del test.

En el grupo DMHA se incluyeron aquellos animales con síntomas compatibles con HA (vómitos, diarrea, debilidad, letargia) pero que tenían concentraciones de cortisol basal superiores a 55 nmol/L o 2 ug/dL o concentraciones de cortisol post-estimulación superiores a 138 nmol/L o 5 ug/dL.

En el grupo de los sanos se incluyeron animales asintomáticos y sin anomalías analíticas ni urinarias.

El RCCU fue determinado usando el Immulite 2000® antes del cambio de anticuerpo de determinación del cortisol. Este es el método usado por la mayoría de los laboratorios de análisis hormonales.

Resultados

En el grupo HA se incluyeron 10 perros, solo uno de ellos sin anomalías electrolíticas. En el grupo DMHA se incluyeron 18 perros, con diagnósticos finales de gastroenteritis crónica (12), gastroenteritis aguda (4), pancreatitis (1) y neoplasia adrenal (1). En el grupo de los animales sanos se incluyeron 19 perros. No hubo diferencias significativas en la edad, el sexo y el peso entre los diferentes grupos.

El RCCU mediano fue 0,65×10^-6 (0,33-1,22×10^-6), 10,28×10^-6 (2,46-78,65×10^-6) y 3,38×10^-6 (1,11-17,32×10^-6) en perros con HA, DMHA y sanos respectivamente. El RCCU mediano fue significativamente menor en perros con HA respecto a los otros dos grupos (p<0,0001). En ningún caso se produjo solapamiento entre los valores de RCCU de los perros con HA y DMHA, pero un perro sano presentó un valor de RCCU en el rango de los perros con HA.

Los valores de RCCU fueron significativamente superiores en los animales del grupo DMHA que en los sanos.

Un umbral decisional de RCCU inferior a 1,4 estuvo asociado con un 100% de sensibilidad (95% IC:0,98-1,00) y un 97,3% de especificidad (95% CI: 85,8-99,9) en el diagnóstico de HA.

Discusión

Este estudio ha mostrado que:

Un valor de RCCU superior a 1,4×10^-6 es una herramienta muy útil para excluir el HA (sensibilidad:100%), un valor inferior confirmaría el HA con una especificidad del 97,3% ya que un perro del grupo de los animales sanos presentó un valor de RCCU en el intervalo descrito para los perros con HA.

Una información clínica importante es que ningún perro del grupo DMHA (aquellos que pueden plantear un problema en el momento del diagnóstico) presentó un valor en dicho intervalo.

El cortisol basal es una herramienta muy útil y se emplea de forma rutinaria para la exclusión del HA ya que una concentración por encima de 2 ug/dL excluye la enfermedad con un 100% de sensibilidad.

Sin embargo la especificidad de este valor varía entre 20 y 78,2%. La especificidad del cortisol basal para el diagnóstico de HA mejora mucho (91,5-89,2%) si se toma un umbral decisional de 1 ug/dL pero, de forma lógica, la sensibilidad disminuye (aumento del número de falsos negativos).

Este trabajo ha encontrado que el compromiso especificidad/sensibilidad para el diagnóstico de HA es mejor para el RCCU que para el cortisol basal, incluso han encontrado un 100% de especificidad y un 100% de sensibilidad si sólo tienen en cuenta los animales que presentaban signos clínicos compatibles con la enfermedad, ya que son esos en los que se realiza el test de estimulación con ACTH.

La mayor especificidad del RCCU respecto al cortisol basal podría estar relacionada con las fluctuaciones séricas de las concentraciones de cortisol, ya que la concentración en orina es el reflejo de la producción durante varias horas atenuando este efecto.

De forma sorprendente, en medicina humana no se han encontrado resultados similares, ya que las concentraciones urinarias de cortisol no disminuyen en pacientes con HA, esto podría deberse a que en humana el diagnóstico de la enfermedad podría ser más precoz.

Las limitaciones del estudio fueron las siguientes:

• Estos resultados necesitarían confirmarse en un mayor número de animales ya que el número de animales incluidos por grupo fue finalmente muy bajo.
• También sería necesario comprobar lo que ocurre con el RCCU en perros con HA sin anomalías electrolíticas, en este estudio sólo se incluyó un animal con estas características.
• En este trabajo no hubo estandarización del método de obtención de la orina, ya que la recogida en la clínica podría estar relacionada con un aumento de la secreción de cortisol. Si esto es cierto, la recogida de orina en el hospital podría favorecer la exclusión de la enfermedad ya que los animales con HA son incapaces de responder al estrés.

La principal limitación del estudio, bajo nuestro punto de vista, es que posteriormente a su realización se produjo un cambio del anticuerpo para la determinación del cortisol usado en el Immulite 2000. Con el uso de este nuevo anticuerpo se subestiman las concentraciones de cortisol por lo que los umbrales decisionales deberían ser nuevamente determinados con la nueva tecnología.

En conclusión, la determinación del RCCU en orina podría ser una herramienta útil para la exclusión del HA usando una sola muestra de orina.