Caso clínico Hemipelvectomía en un gato con un sarcoma en extremidad posterior derecha

El siguiente caso clínico ha sido presentado recientemente en el Congreso Internacional de la Sociedad Española de Cirugía Veterinaria (SECIVE) por nuestros compañeros del Servicio de Cirugía, Ortopedia y Traumatología. A través de este caso clínico nos muestran esta interesante técnica quirúrgica descrita para el tratamiento patologías oncológicas agresivas que afecten a las extremidades posteriores.

Introducción

La hemipelvectomía es una técnica quirúrgica compleja y poco frecuente, indicada principalmente en tumores malignos que afectan a pelvis, tejidos blandos adyacentes o traumatismos que provoquen una estenosis del canal pélvico.

Motivo de consulta

Se remite a consulta de cirugía un gato común europeo de 7 años de edad, que presenta un sarcoma de tejidos blandos de alto grado y de gran tamaño afectando a la musculatura proximal de la extremidad posterior derecha y a la región caudal de la hemipelvis.

Pruebas complementarios

Se realizó un estudio de TAC de la zona pélvica con contraste intravenoso bajo anestesia general, donde se observó una masa de aproximadamente 76 x 68 x 86 cm que infiltraba los músculos bíceps femoral, vasto lateral, cuadrado femoral, semitendinoso, semimembranoso y que contactaba con el músculo adductor de la extremidad posterior derecha. La masa se extendía desde la tuberosidad isquiática hasta la rótula, tratándose de una lesión necrótica con realce heterogéneo (70 HU) y con vascularización errática tras la administración de contraste. Se encontraba en contacto con el nervio ciático y femoral y contigua a los vasos del plexo pélvico. Se encontraba en  contacto con la tabla isquiática, aunque sin evidencia de osteolisis de los huesos adyacentes.  El ganglio poplíteo estaba aumentado de tamaño. Además, se realizó un chequeo metastático tanto torácico como abdominal mostrando moderada linfadenopatía iliaca media e inguinal derechas, cuya imagen citológica no mostró enfermedad metastática.

Procedimiento quirúrgico

La  extremidad se abordó medialmente. Se realizó una disección roma del músculo sartorio y se ligó la arteria genicular descendente y la arteria y vena circunfleja superficial. A continuación se procedió con una osteotomía del pubis en su sínfisis, tras incidir la inserción de los músculos adductor magnus et brevis gracilis y los músculos pectíneos por su aponeurosis y tras retraerlos cranealmente. Se desinsertaron los músculos recto y transverso del abdomen en el pubis y se ligaron la arteria y la vena iliaca externa. De esta manera, diseccionando los músculos tensor de la fascia lata y el iliaco, se aisló y seccionó el músculo iliopsoas para exponer el ala iliaca.  Después se realizó un abordaje lateral para diseccionar entre los músculos semitendinoso e isquicavernoso manteniendo el abordaje medial al ligamento sacrotuberoso. Se evitó seccionar los músculos del diafragma pélvico (los músculos elevadores del ano y coccígeo).

Finalmente se seccionó el músculo glúteo superficial en su inserción dorsal y la fascia lumbar, exponiendo el músculo glúteo medio. Se realizaron las osteotomías de pelvis a nivel de la sínfisis púbica y el ala del ilion inmediatamente caudal a la articulación sacroilíaca. Las ramas de los nervios del plexo lumbar se seccionaron tras infiltrarlas con bupivacaina. El cierre quirúrgico se realizó utilizando un colgajo muscular con el músculo sartorio que se había preservado con anterioridad, suturándolo a los músculos aductores y al diafragma pélvico.

Evolución

El estudio anatomopatológico evidenció una tumoración compatible con sarcoma de tejidos blandos de alto grado con bordes libres de células atípicas. Durante
el postoperatorio, el paciente mostró una claudicación por colapso, con mejoría progresiva hasta alcanzar un estado ambulatorio al tercer día de la cirugía. Al cabo de una semana se evidención un leve exudado a través de la incisión, que remitió con antibioterapia.

Discusión

• La hemipelvectomía es una técnica agresiva y compleja, cuya indicación es principalmente oncológica, y su realización está asociada a complicaciones intraoperatorias potencialmente graves (principalmente vasculares y urológicas). Sin embargo, para el tratamiento de tumores proximales de la extremidad posterior ofrece la posibilidad de obtener márgenes quirúrgicos libres de enfermedad con un aumento potencial en la tasa de supervivencia Además, pese a que el postoperatorio suele
  ser ligeramente más largo que en una amputación, generalmente se consigue a largo plazo la misma funcionalidad y estética.
• Nuestro paciente mostró una claudicación por colapso durante los tres primeros días Aunque el motivo de esta claudicación por colapso es desconocido, se ha sugerido que este retraso en la función ambulatoria comparada con una amputación podría deberse a que el área de resección y el trauma tisular es mayor  y que estos pacientes se pueden beneficiar de una asistencia en la marcha
• Existen cuatro tipos de hemipelvectomías descritas en la literatura total, medio caudal parcial, medio craneal parcial y parcial.  Nuestra decisión de realizar una hemipelvectomía medio caudal parcial se basó, no sólo en que la extensión de la tumoración nos permitía conservar el ala del íleon manteniendo los márgenes de
  tejido sano, si no que de esta forma contamos con el músculo sartorio para realizar un mejor cierre de la cavidad abdominal.