¿Cómo abordar los tumores mamarios en perras y gatas? Todo lo que querías saber sobre ellos y nunca te atreviste a preguntar

Nuestras compañeras Carmen Gómez-Ullate y Ana Ríos de los servicios de Cirugía y Dermatología han preparado para ti un monográfico de tumores de mama en la gata y en la perra. Lo podrás descargar también en la sección de fichas clínicas de la web.

Tumores mamarios en la perra y en la gata: ¿cómo abordarlos?

Recuerdo anatómico

Las glándulas mamarias se desarrollan como brotes epiteliales a partir de las crestas mamarias y extienden desde la axila hasta la región inguinal. Durante el desarrollo embrionario, es común que aparezcan más brotes que los persistentes en el adulto. En general, estos brotes involucionan, pero pueden permanecer dando lugar a mamas supernumerarias.

Figura 1: nomenclatura de las glándulas mamarias en felinos.

La cadena mamaria en las perras cuenta con 5 pares de mamas y en gatas con 4 pares, que en ocasiones pueden variar en número de 4 a 6, localizadas subcutáneamente y distribuidas de forma paralela en dos cadenas que se extienden desde la región axilar a la región inguinal. Se denominan de diferentes formas según los autores: torácicas, craneal y caudal; abdominales, craneal y caudal; e inguinal, o numeradas del 1 al 5 en dirección craneocaudal, siendo L las mamas que pertenecen a la cadena izquierda y R las que pertenecen a la derecha.¹

El aporte sanguíneo es llevado por las arterias torácica interna, torácica lateral y las ramas cutáneas de las arterias intercostales a las glándulas M1 y M2; la M3 se nutre de la arteria epigástrica craneal; la M4 y M5 de las arterias epigástrica caudal y pudenda externa. El retorno venoso es simétrico y paralelo.²

En cuanto al drenaje linfático, las mamas M1, M2 y M3 drenan al ganglio linfático axilar homolateral, situado bajo la musculatura pectoral, y de él a los ganglios torácicos. Las glándulas M4 y M5 derivan al ganglio linfático inguinal superficial homolateral, situado tras la M5 entre la grasa inguinal, y de éste al ganglio ilíaco (Figura 1).²

Figura 2: Nomenclatura y drenaje de las glándulas mamarias en caninos. I. Torácica craneal, II. Torácica caudal, III. Abdominal craneal, IV. Abdominal caudal, V. Inguinal. (Ilustración de M.L. Cárdenas).

La distribución de los sistemas linfático y venoso va a ser la base que determine el patrón quirúrgico a realizar, puesto que significan las vías más inmediatas de diseminación tumoral a distancia.

También puede haber diseminación hematógena sin alteración de ganglios linfáticos.

Prevalencia y factores de riesgo

Los tumores mamarios son las neoplasias más comunes en hembras caninas no castradas y el tercer tipo de tumor más frecuente gatas. La etiopatogenia de los tumores de mama es multifactorial. En hembras el efecto protector de la ovariohisterectomía temprana y la presencia de receptores para hormonas esteroideas en los tejidos tumorales indican que el factor hormonal está involucrado en el desarrollo de los tumores mamarios. La presentación clínica de estos tumores es muy variable, pudiendo ser únicos o múltiples. En los casos múltiples pueden ser del mismo o diferente tipo histológico. Si bien la cirugía es el método de elección para las neoplasias mamarias, actualmente se cuenta con diferentes modalidades de terapias adyuvantes que podrían mejorar el pronóstico de la enfermedad. ^3.4

Figura 3: Efecto de la ovariectomía en la prevalencia de los tumores mamarios caninos y felinos. ²

La administración de progestágenos se asocia con incremento en la aparición de tumores mamarios benignos. Los tratamientos con estrógenos utilizados para la interrupción de la gestación también aumentan el riesgo de aparición de tumores mamarios. Se ha sugerido que los frecuentes episodios de pseudogestación podrían incrementar la aparición de lesiones preneoplasicas. La obesidad y la dieta rica en grasas en los primeros años de vida también fueron asociadas con un peor pronóstico e incremento del riesgo de padecer tumores mamarios, respectivamente. Los tumores mamarios benignos aparecen en la vida más tempranamente que los malignos.

¿Cómo diagnosticar los tumores de mama?

En el examen físico general se observan nódulos, simples o múltiples, a lo largo de la cadena mamaria. Los tumores benignos suelen ser de pequeño tamaño, bien definidos y firmes a la palpación. La presentación clínica de los tumores malignos es muy variable. En perras suelen estar más afectadas las glándulas caudales mientras que en gatas, todas las mamas pueden estar afectadas por igual. Pueden ser móviles, adheridos a la piel, o adheridos a la pared abdominal. Suelen estar ulcerados, inflamados o edematosos, o estar asociados a secreción anormal por el pezón afectado. En el caso de los carcinomas mamarios inflamatorios (un tipo de tumor mamario maligno muy agresivo) presentan un crecimiento rápido acompañados de dolor, inflamación y ocasionalmente edema en las extremidades y zonas adyacentes.

Tabla 1: Estadiaje de los tumores de mama según su tamaño.^5.6

La diagnosis de neoplasia mamaria debe ser la primera consideración para cualquier nódulo mamario.  La biopsia escisional y su posterior estudio histopatológico es el método de elección para confirmar el diagnóstico. El examen citológico obtenidos mediante aspiración por aguja fina suele rendir resultados ambiguos, por lo tanto, debe usarse para el diagnóstico presuntivo, y completarse con la histopatología para obtener un diagnóstico definitivo.³

Figura 4: Medición del tamaño de L3 en perra. (Fotografía de A. Ríos)

En tumores malignos las metástasis ocurren principalmente vía linfática hacia los linfonodos regionales o vía hematógena hacia pulmón.  Por lo tanto, es necesario realizar biopsia de los ganglios linfáticos para diagnosticar la presencia de metástasis. Las radiografías torácicas (siempre realizando tres proyecciones)o tomografía torácica son importantes para descartar la afectación pulmonar.³

Aunque los tumores sean potencialmente benignos por sus características clínicas (pequeño tamaño, crecimiento lento…) siempre está indicada la cirugía puesto que con el tiempo tienden a malignizar.⁷

Tipos de tumores mamarios

En la especie canina los tumores benignos se clasifican como tumores mixtos benignos (fibroadenomas), adenomas o tumores mesenquimatosos benignos. La mayoría de los tumores mamarios malignos son adenocarcinomas; sin embargo, también se producen sarcomas y carcinosarcomas. Los tumores de origen mesenquimal tienen peor pronóstico que los epiteliales. Los carcinomas inflamatorios son carcinomas poco diferenciados, que crecen de manera rápida invadiendo el sistema linfático cutáneo y ocasionando edema, inflamación y dolor. El pronóstico es muy reservado en este tipo de carcinomas.

La mayoría de los tumores mamarios felinos son adenocarcinomas (alrededor del 90%); sin embargo, pueden aparecer otro tipo de carcinomas o sarcomas. Lo tumores mamarios felinos crecen rápidamente y metastatizan en los ganglios linfáticos locales y pulmones durante el estadio inicial. El pronóstico de los tumores malignos en gatas es peor que en perras. ^1.3mmm

Tratamiento de los tumores mamarios

La elección del tratamiento ideal para cada paciente se realiza en función del tipo de neoplasia mamaria. Hasta el momento, el tratamiento más eficaz, siempre que sea factible, es la exéresis quirúrgica de las masas mamarias, pudiéndose realizar cirugías curativas o paliativas.

En perras, actualmente, se recomienda realizar cirugías más conservadoras sin que parezca que influya en el pronóstico, siempre y cuando se establezcan unos márgenes quirúrgicos adecuados. Por lo tanto, unificando los diferentes criterios expuestos para el manejo quirúrgico de los tumores mamarios caninos y basándose en el estadio (tabla 1), se recomienda realizar  nodulectomías/ mamectomías (extirpación únicamente del tumor o de la glándula mamaria afectada) en estadio clínico I, mastectomías regionales (1-3 glándulas mamarias con un drenaje linfático común) en estadio clínico II, mastectomías completas y radicales cuando el estadio clínico es III o IV, y valorar la posibilidad de cirugías paliativas para un estadio clínico V (p. ej., en aquellas perras con TMC ulcerados que, a pesar de presentar metástasis a distancia, conservan una calidad de vida adecuada) (tabla 3).⁴

Tabla 2: Estadiaje de tumores mamarios según el número de masas afectadas y las metástasis.

A diferencia de la perra, en la gata siempre se indica la mastectomía completa o radical (unilateral cuando hay una sola masa o bilateral cuando la gata presenta tumores en ambas cadenas), ya que cirugías agresivas han demostrado mayores tiempos libres de enfermedad. En aquellos tumores mamarios felinos en los que haya infiltración de la piel o la fascia se debe realizar una escisión en bloque. Debido a la elevada malignidad de estas neoplasias siempre deben incluirse los ganglios linfáticos afectados. El ganglio linfático inguinal se extrae junto con la glándula mamaria caudal, mientras que el axilar se retira si está aumentado de tamaño o resulta positivo a metástasis durante el estadiaje clínico (citología o biopsia), ya que no existe evidencia de que su exéresis profiláctica mejore el pronóstico.^4,5

Tabla 3: Cirugía recomendada en hembras caninas según el tamaño y estadiaje del tumor.

Se sugiere el empleo de quimioterapia en tumores de elevada malignidad o en estadios clínicos III y IV, como adyuvante postquirúrgico después de la cirugía, así como en el estadio clínico V (metástasis a distancia). ⁴

En general, en los tumores mamarios la ovariohisterectomía en el momento de la cirugía no evita el desarrollo de nuevas neoplasias malignas; y no parece mejorar significativamente el pronóstico. Sin embargo, existe controversia habiendo estudios que asocian la realización de la ovariohistectomía con un mejor pronóstico y en otros no. Igualmente, la ovariohisterectomía complementaria es recomendable para evitar la aparición de nuevas neoplasias mamarias benignas y piómetras y neoplasias genitales.⁸

1. Pronóstico.

Son varios los factores que se han relacionado con el pronóstico de las neoplasias mamarias:

1. Grado histológico: el índice de recurrencia o de metástasis en los dos primeros años tras la mastectomía está en torno a un 19% para las lesiones de grado 0 (carcinoma in situ o no invasivo), un 60% para los carcinomas de grado I (infiltración en tejido circundante) y un 97% para los de grado III (invasión vascular o linfática)
2. Grado de diferenciación nuclear (bien diferenciado, moderadamente diferenciado o pobremente diferenciado). El riesgo de recurrencia o metástasis en los dos primeros años tras la cirugía es de un 24% para las formas bien diferenciadas, un 68% para las moderadamente diferenciadas y un 90% para las pobremente diferenciadas.
3. Existencia de respuesta inflamatorialinfoide: se considera un factor pronóstico positivo. Gilbertson et al. refieren que para las lesiones de grado I con respuesta inflamatoria, el riesgo relativo de recurrencia en los dos primeros años es de un 45%, mientras que asciende a un 83% en los casos en que no existe dicha respuesta.⁹
4. Tipo histológico de neoplasia: Los sarcomas y las formas anaplásicas de carcinoma presentan en general tiempos de supervivencia cortos (9-12 meses y 2,5 meses, respectivamente).
5. Tamaño: el riesgo de metástasis aumenta y el tiempo de supervivencia disminuye cuanto mayor sea el tamaño del tumor principal. Perros con tumores menores de 3cm tienen un mejor pronóstico (35% de recurrencia a los 2 años; 22 meses de supervivencia) que los tumores mayores de 3 cm (80 % de recurrencia a los 2 años; 14 meses de supervivencia). En gatos los tumores de menos de 2 cm presentan una menor recurrencia local que aquellos mayores de 2-3 cm.
6. Presencia de metástasis:se relaciona con un pronóstico pobre, con un 80% de recurrencias en los 6 primeros meses.

2. Seguimiento

Si se trata de un tumor benigno con características clínicas de benignidad, en principio se considerará la enfermedad controlada. No obstante, debe informarse al propietario del mayor riesgo de su mascota a padecer nuevos tumores de mama.

Si se trata de un tumor benigno pero las características clínicas sugieren malignidad, o bien, si el diagnóstico histopatológico es el de tumor maligno en un tumor benigno, se recomienda realizar revisiones cada 6 meses durante 2 años. ^5.6

En el caso de que el diagnóstico histopatológico sea de tumor maligno, se recomienda realizar revisiones cada 3 meses durante 2 años.^5.6

Bibliografía

1. Hedlund CS. Cirugía del aparato genital y reproductor. En: Elsevier. Cirugía de pequeños animales. 3ª edición. Barcelona; 2009. p 702-774.
2. Evans H. y de Lahunta A. The urogenital system. En: Elsevier. Miller´s anatomy of the dog. 4ª edición. Missouri; 2013. p 420-425.
3. Chun R., Garrett L. Urogenital and mammary gland tumors. En: Elsevier. Veterinary internal medicine. 6th ed. Missouri. 2005. p 784-789.
4. Lallo MA, Santos KS, Bondan EP. Comparative Study between the use of simple mastectomy or en bloc resection in the treatrnent of malignant marnmary neoplasias of dogs. 26th World Congress of the World Small Animal Veterinary Association. 8-11 de agosto, 200 l. Vancouver, Canada.
5. Castillo, Noemí. Guía GEVONC: Tumores de mama en la perra. XVII Congreso de Especialidades Veterinarias. 20-21 abril 2018. Madrid, España.
6. Castillo, Noemí. Guía GEVONC: Tumores de mama en la gata. XVII Congreso de Especialidades Veterinarias. 20-21 abril 2018. Madrid, España.
7. Sorenmo K U, Kristiansen V M, Cofone M A et al. Canine mammary gland tumours; a histological continuum from benign to malignant; clinical and histopathological evidence. Vet Comp Oncol.2009; 7(3):162Ͳ72.
8. Morris JS, Dobson IM, Bostock DE, O’Farrell E. Effect of ovariohysterectomy in bitches with mammary neoplasms. Vet Rec. 1998 Jun 13; 142(24):656-8.
9. Gilbertson SR, Kurzman ID, Zachrau RE, Hurvitz AI, Black MM. Canine mammary epithelial neoplasm: Biologic implications of morphologic characteristics assess in 232 dogs. Vet Pathol. 1983; 20: 127-142.