Úlcera colagenasa: caso clínico Servicio de Oftalmología

Acude al servicio de oftalmología del Hospital Veterinario Puchol Oddy, un perro mestizo de 8 años de edad, por presentar una úlcera corneal en el ojo derecho que no mejoraba a pesar de la intensa medicación iniciada por su veterinario habitual.

Tras la situación refractaria el veterinario decidió referir el caso al servicio de oftalmología.

Evaluación clínica en la consulta de oftalmología veterinaria

El paciente fue evaluado por Ana Ripollés, del Servicio de Oftalmología, quién diagnosticó una úlcera corneal con actividad colagenasa, también conocida como úlcera melting.

Oddy presentaba una úlcera estromal anterior en el ojo derecho, con gran infiltrado inflamatorio y degeneración del colágeno corneal (queratomalacia).

Estas son las imágenes del paciente cuando fue atendido en el hospital:

Los hallazgos más relevantes de la exploración oftalmológica se pueden consultar en la siguiente tabla:

Dada la gravedad de la situación, se decidió tomar una muestra de la lesión para su estudio citológico. Esta citología fue valorada por los oftalmólogos en el momento de la consulta para guiar la terapia más adecuada para Oddy en ese momento.

En la citología corneal se observaron numerosos neutrófilos, macrófagos y bacterias intracelulares confirmando una infección activa.

Conclusiones

En estos casos es fundamental conocer la fisiopatología de las infecciones corneales estromales en las que hay producción de enzimas que degradan el colágeno.

El estroma corneal está compuesto principalmente de colágeno, por lo que una rápida degradación del mismo puede resultar en una perforación ocular en pocas horas.

Estas enzimas colagenolíticas están generalmente producidas por bacterias tales como Streptococcus spp del grupo B-hemolítico o Pseudomonas aeruginosa. Pero es importante reconocer que las propias células inflamatorias que invaden el lecho de la lesión para combatir la infección bacteriana pueden producir enzimas con actividad colagenasa.

Estas infecciones tan activas, suelen producir un alto grado de uveítis refleja, que además de causar dolor, requieren un tratamiento específico para evitar o disminuir las secuelas intraoculares a largo plazo.

El siguiente diagrama resume los puntos clave del cuadro clínico de Oddy cuando se presentó en consulta:

Es por ello que se debe realizar un tratamiento que abarque los distintos puntos de la queratomalacia y de esta forma, disminuir la producción de estas enzimas, y bloquear su efecto.

Se conocen diversos fármacos y sustancias que se pueden utilizar para inhibir la actividad colagenolítica de estas enzimas, siendo el suero o plasma autólogo u homólogo el más comúnmente utilizado en medicina veterinaria actualmente.

En la tabla siguiente se resumen algunas de estas sustancias con sus principales ventajas e inconvenientes:

En el caso de Oddy se le administró un tratamiento antibiótico tópico que combinaba una cefalosporina de segunda generación (cefuroxima) con una quinolona de cuarta generación (moxifloxacino).

La cefuroxima se administró inyectada de forma subconjuntival y el moxifloxacino fue administrado en colirio cada 4h.

Se optó además por utilizar plasma homólogo elaborado a partir de animales donantes que se encuentra a la disposición del servicio de oftalmología, con la finalidad de frenar la actividad colagenasa de las enzimas producidas por las bacterias y las células inflamatorias.

También se empleó un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) tópico administrado en colirio únicamente una vez al día (ketorolaco) con el objetivo de disminuir la reacción inflamatoria corneal y controlar la uveítis refleja. Se administró ciclopentolato para el control del dolor asociado a la uveítis, producido por el espasmo del músculo ciliar.

Oddy también estaba recibiendo por vía oral doxiciclina y AINE (meloxicam), instaurado por su veterinario referidor, por lo que se continuó esta terapia al ser de gran beneficio.

Por último, como ocurre en cualquier lesión ocular, es fundamental prevenir el autotraumatismo, por lo que el paciente tuvo que llevar un collar isabelino hasta la resolución completa del cuadro clínico.

Con esta terapia médica combinada, Oddy presentó una gran mejoría de los signos clínicos; la infección y la actividad colagenolítica se controló, y la úlcera comenzó a epitelizarse en poco tiempo.

La úlcera de Oddy se curó por completo en tan solo un par de semanas, quedando únicamente una cicatriz corneal por la desorganización del colágeno estromal que no interfiere actualmente en su visión.

Recomendaciones de nuestros veterinarios oftalmólogos

En los casos de úlceras corneales complicadas, es fundamental que se realice una intervención precoz y se instaure un tratamiento adecuado de inmediato. El pronóstico visual puede cambiar rápidamente por lo que revisiones periódicas frecuentes son imprescindibles para asesorar y reevaluar la terapia instaurada.

La experiencia en el manejo de este tipo de lesiones puede suponer la diferencia entre mantener un ojo visual o que se desencadene una perforación corneal en pocas horas.