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Caso clínico de un paciente canino con signos neurológicos progresivos debidos a un divertículo subaracnoideo en la región torácica, en el que la resonancia magnética permitió alcanzar un diagnóstico preciso y planificar un abordaje quirúrgico descompresivo y la estabilización de la región mediante tornillos pediculares poliaxiales.
Pope es un cruce de Pastor Alemán, macho castrado, de 8 años de edad y 24 kg de peso, remitido para evaluación por el servicio de neurología del Hospital Veterinario Puchol por un cuadro de debilidad progresiva de los miembros pélvicos e incoordinación de dos meses de evolución.
El propietario refería un inicio insidioso, con empeoramiento inicial durante las primeras semanas y posterior estabilización clínica, sin respuesta satisfactoria a tratamiento previo con glucocorticoides, analgésicos y relajantes neuromusculares. El paciente no tenia antecedentes relevantes ni alteraciones sistémicas asociadas al cuadro clínico. En su centro veterinario se realizaron análisis de sangre y radiografías de columna que no reflejaron alteraciones destacables.
El examen neurológico demostró paraparesia ambulatoria leve, con ataxia propioceptiva en ambos miembros pélvicos, de mayor intensidad en el derecho. Las reacciones posturales estaban retrasadas bilateralmente, con mayor afectación del miembro pélvico derecho. Se detectó además dolor a la manipulación de la columna toracolumbar.
En base a estos hallazgos, se estableció una localización neuroanatómica en segmentos medulares T3-L3, incluyéndose dentro del diagnóstico diferencial patologías compresivas extramedulares (hernia discal Hansen tipo II, neoplasia meníngea o extradural, quiste aracnoideo/subaracnoideo), procesos inflamatorios focales (meningomielitis) y alteraciones malformativas congénitas con cambios degenerativos vertebrodiscales secundarios.
Dada la evolución crónica, la ausencia de respuesta a terapia antiinflamatoria y la ausencia de alteraciones en los estudios radiográficos convencionales, se decidió realizar resonancia magnética (RM) de la columna torácica y lumbar.
En las imágenes sagitales y transversales T2W se evidenció una dilatación focal del espacio subaracnoideo dorsal de la médula espinal comprendida entre T9 y T10 con contenido de señal LCR en forma de lágrima. Esta lesión producía una marcada deformación de la médula espinal (imagen 1) que mostraba una hiperintensidad focal y difusa de su señal, siendo por tanto la que se consideraba responsable de los signos clínicos del paciente. Esta lesión no se asoció a captaciones anómalas de contraste ni a alteraciones vertebrodiscales de interés.
Por otro lado, se apreciaron diversas protrusiones discales sin efecto compresivo radiculo-medular que se consideraron hallazgos incidentales.
Imagen 1: Imágenes obtenidas mediante resonancia magnética ponderadas en T2 en los planos sagital (A) y transversal obtenido a nivel del espacio intervertebral T9-T10 (B). En ellas se aprecia, además de la discopatía generalizada y diversas protrusiones discales, la existencia de una dilatación del espacio subaracnoideo dorsal de la médula espinal de contenido de señal hiperintensa (flechas rojas).
Dada la severidad de la compresión medular y la cronicidad del cuadro clínico, se indicó tratamiento quirúrgico descompresivo de la cavitación leptomeníngea, planificándose una laminectomía dorsal en T9-T10 con exploración intradural y liberación de las trabéculas aracnoideas bajo magnificación intraoperatoria.
Se realizó abordaje dorsal estándar a la columna torácica media, con disección cuidadosa de la musculatura epiaxial hasta exponer las apófisis espinosas de T8 a T11. Se practicó una laminectomía de T9 y T10 que permitió la exposición de la cavitación leptomeníngea. Se realizó una durectomía y se liberaron las finas trabéculas aracnoideas que anclaban la duramadre con el parénquima medular para permitir un flujo adecuado de LCR. Se tomaron muestras de la pared de la cavidad para estudio histopatológico.
Tras la descompresión, y considerando la extensión de la laminectomía y el riesgo potencial de agravar la inestabilidad subclínica responsable de la cavitación leptomeníngea, se decidió realizar estabilización vertebral mediante la colocación de tornillos pediculares con barra de titanio, asegurando la alineación y estabilidad del segmento intervenido.
Imagen 2: Imágenes intraoperatorias en las que se demuestran diferentes pasos de la estabilización con sistema de tornillos pediculares. Nótese la colocación de la barra en la cabeza de los tornillos (A), el ajuste con mango dinamométrico de la tuerca de bloqueo (B) y la disposición final del sistema bilateral con la exposición de la médula espinal (C) tras la laminectomía.
El cierre se realizó por planos anatómicos habituales, con especial atención al cierre de tejidos blandos para minimizar el riesgo de seroma o dehiscencia. Finalmente, se realizó un estudio radiológico y tomográfico para comprobar la adecuada posición de los implantes (Imágenes 3 y 4) (Videos 1 y 2).
Imagen 3: Proyecciones lateral (A) y dorsoventral (B) en la que se demuestra la posición del sistema de fijación con tornillos pediculares implantados en pedículos de T9 y T10 bilateralmente y barra de titanio.
Imagen 4: Imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada en el plano transversal (A) y reconstrucciones tridimensionales en vista transversal (B) y dorsal (C) en la que se demuestra la posición de los tornillos pediculares a través de los pedículos vertebrales (flechas en A y B), así como el defecto creado en la lámina de T9 y T10 (flechas en C).
En el postoperatorio inmediato, el paciente fue hospitalizado para control analgésico multimodal, antibioterapia profiláctica y monitorización neurológica seriada. Se instauró restricción estricta de ejercicio durante el periodo inicial de cicatrización ósea y tisular.
El estudio histopatológico de la muestra remitida confirmó el diagnóstico de divertículo subaracnoideo espinal, caracterizado por una cavidad revestida por tejido fibroso compatible con aracnoides modificada, sin evidencia de infiltración neoplásica ni proceso inflamatorio significativo.
En las primeras 24–48 horas tras la cirugía, el paciente mantuvo su capacidad ambulatoria, sin deterioro neurológico respecto al estado preoperatorio. Se observó una ligera mejoría en la coordinación de los miembros pélvicos a lo largo de los primeros días de hospitalización. El dolor de columna disminuyó de forma evidente, permitiendo una manipulación más confortable de la región intervenida.
Imagen 5: Pope 10 días después de la intervención.
El paciente fue dado de alta con pauta de analgesia oral, reposo estricto durante seis semanas y programa progresivo de rehabilitación funcional orientado a mejorar la propiocepción y la fuerza de los miembros pélvicos. (Imagen 5)
A los dos meses de la intervención, el paciente se encontraba sin dolor y con una calidad de vida normal según los propietarios. En la exploración neurológica únicamente se objetivaba ataxia propioceptiva leve de los miembros pélvicos, sin déficit motor significativo ni alteraciones en reflejos espinales. No se detectaron signos de recurrencia clínica ni complicaciones asociadas a la instrumentación.
Se trata de un caso de cavitación leptomeníngea en la columna torácica media que cursó con mielopatía compresiva crónica en un perro adulto. Este caso demuestra la utilidad de la resonancia magnética como método diagnóstico de dicha patología, siendo completamente inocuo dado que no necesita la administración de contraste intratecal.
Un diagnóstico preciso permite planificar un abordaje quirúrgico adecuado, que consistió en la descompresión medular y la estabilización de la región afectada. Para la estabilización de la región torácica se optó por la utilización de un sistema de tornillos pediculares (FixSpine – BlueSao®) dado que permite una gran versatilidad en la colocación de los implantes en corredores estrechos (como son los pedículos de las vértebras torácicas) (Imagen 6).
Imagen 6: Imágenes del sistema de fijación de tornillos pediculares utilizado ((FixSpine – BlueSao®) en el que se demuestra el sistema completo (A) y la poliaxialidad de los tornillos de diferentes diámetros (B).
La morfología, separación y tamaño específico de estas vértebras hacen que los sistemas tradicionales de fijación tengan una aplicación muy limitada. Las placas bloqueadas tienen un espacio fijo entre los agujeros de los tornillos que no permite su implantación en cualquier lugar dada su limitada poliaxialidad (no mayor a 15º vs. los 45º que ofrecen los sistemas de tornillos poliaxiales).
Por otro lado, la utilización de tornillos y polimetilmetacrilato hace que las revisiones quirúrgicas sean complejas y producen una mayor susceptibilidad a la formación de abscesos y seromas, particularmente relevantes cuando se hacen planos de disección profundos como es en la columna torácica.
Además, los implantes de titanio, aportan ventajas frente al acero quirúrgico, como su mayor biocompatibilidad, mejor osteointegración, así como menor adhesión bacteriana, lo que lo hace más resistente frente a infecciones, y menos artefactos en TC y RM. Estas características los hacen idóneos en pacientes en los que se presuponen reevaluaciones periódicas de la lesión.
Caso clínico que ilustra la importancia de la correcta localización neuroanatómica, el valor diagnóstico de la resonancia magnética y la planificación quirúrgica en patologías medulares crónicas, así como el papel de los sistemas de estabilización vertebral modernos en la práctica clínica especializada.
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