Dermatitis pustular en un perro afectado por leishmaniosis con ausencia de ADN de Leishmania en las lesiones cutáneas Caso clínico

Ana Ríos responsable del Servicio de Dermatología nos describe este interesante caso de Leishmania remitido por nuestros compañeros de la Clínica Veterinaria Robión.

Introducción

En el 30% de los casos de leishmaniosis el parásito puede estar presente en la piel y se manifiesta en algunas ocasiones con lesiones cutáneas con un patrón pustular de aspecto clínico e histopatológico similar al pénfigo foliáceo. El parásito puede detectarse mediante observación directa o inmunohistoquímica. A pesar de que la reacción en cadena de polimerasa (PCR) no ha sido descrita como técnica diagnóstica en este cuadro clínico, los autores han utilizado esta prueba diagnóstica en el caso expuesto a continuación.

Este caso clínico describe un caso de dermatitis pustular en un perro afectado por leishmaniosis con PCR para Leishmania negativa en las lesiones pustulares y con respuesta a un tratamiento inmunosupresor con prednisona.

Anamnesis

Se presentó en consulta un perro de raza Bullmastiff de 6 años de edad y macho no castrado. Acudió a consulta por un cuadro de dermatitis crónica, heridas cutáneas y cojera. El perro había sido diagnosticado de leishmaniosis hacía 3 años y había sido tratado con miltefolsina y alopurinol en varias ocasiones. El tratamiento había sido retirado hacía 5 meses porque el animal no presentaba sintomatología y los controles analíticos eran normales. A pesar de esto, el perro presentaba un prurito moderado y mal olor, por lo que en su centro veterinario pautaron un tratamiento con ciclosporina y cefalexina. La respuesta al tratamiento fue parcial y se suspendió. En el momento de la consulta llevaba 3 semanas sin medicación. El animal padecía también de una cojera de la extremidad posterior derecha

Examen físico

En la exploración el perro presentaba aumento marcado de linfonodos prescapulares, poplíteos y dolor en la articulación tarsal derecha. Se apreciaba alopecia multifocal con hiperpigmentación generalizada y mal olor. Aparecían además lesiones papulocostrosas generalizadas con eritema en tronco, extremidades y cara interna del pabellón auricular y úlceras en la almohadilla central en extremidad anterior y posterior derecha.

Pruebas complementarias

Tricoscopia

La tricoscopia fue negativa para parásitos y otros agentes infecciosos.

Citología 

  • Cutánea: exudado purulento con presencia de escasas bacterias.
  • Linfonodos periféricos: hiperplasia ganglionar reactiva no observándose amastigotes de Leishmania.
  • Médula ósea: normal.

Analítica sanguínea básica resultó normal.

Tomografía computerizada

El examen mediante tomografía computerizada de la región tarsal mostró cambios marcados con lisis subcondral e inflamación o infiltración capsular de la articulación

imagen 1 modificada
imagen 2 modificada

Cultivo

El cultivo realizado de las lesiones cutáneas mostró un crecimiento escaso de Sthaphylococcus  pseudintemedius sensible a la mayoría de los antibióticos.

El cultivo bacteriano del líquido sinovial fue estéril.

Serología

Se determinaron anticuerpos frente a Leishmania infantum mediante IFI siendo el resultado positivo (titulo 1/320) y el proteinograma mostró un aumento de las alfa-globulinas.

Histología

  • Biopsia de piel:  dermatitis costrosa mixta con componente linfoplasmocitario y linfocítico con presencia de pústulas subcorneales y células acantolíticas escasas. La tinción PAS fue negativa para dermatofitos. No se identificaron formas compatibles con amastigotes de Leishmania y la PCR de Leishmania infantum fue negativa.
  • Cápsula articular: el examen histopatológico de la capsula articular tarsal reveló una artritis mixta supurativa, crónica e intensa con hipertrofia e hiperplasia sinovial, siendo la PCR de Leishmania infantum en la misma positiva.

Tratamiento

Se comenzó el tratamiento con antimoniato de meglumina por vía subcutánea y alopurinol con las dosis recomendadas en los protocolos científicos.

Evolución

Después de 10 días de comenzado el tratamiento leishmanicida, las lesiones ulcerativas en almohadilla se habían resuelto y había disminuido el dolor en la articulación tarsal, aunque la cojera persistía. Sin embargo, las lesiones pustulares se habían agravado. Se comenzó el tratamiento a base de prednisona a dosis imunosupresoras de 1 mg/kg/cada 12 horas por vía oral, además de continuar con el tratamiento frente a la leishmaniosis.

Dos semanas después de comenzado el tratamiento con prednisona, el perro   había ganado peso y mejorado el estado de animo. La cojera había desaparecido y no presentaba dolor. Las lesiones pustulares habían desaparecido por lo que se comenzó la disminución progresiva de los glucocorticoides orales y se remitió el seguimiento del caso a su veterinario habitual

Imagen3

Discusión y conclusiones

La dermatitis pustular en perros afectados por leishmaniosis es un patrón muy poco frecuente que solo afecta entre al 1,6 % de los perros con leishmaniosis.  El diagnostico diferencial se debería realizar frente a la pioderma bacteriana y frente a la dermatofitosis pustular. En el caso descrito el crecimiento bacteriano fue escaso, el animal no respondió al tratamiento con los antibióticos indicados en el antibiograma y las tinciones PAS fueron negativas.

La patogénesis de la dermatitis pustular en la leishmaniosis se desconoce, aunque se ha propuesto que pudiera ser una reacción adversa al tratamiento. En este caso la dermatitis pustular había aparecido antes de comenzar la terapia leishmanicida, por lo que la reacción adversa a medicamentos parece poco probable.

Se ha sugerido que la dermatitis pustular canina en perros afectados por leishmaniosis pudiera estar causada por un antígeno denominado anti-democolina1 provocado por la picadura del flebótomo en áreas endémicas, pero se requieren más estudios para confirmar esta hipótesis.

En las series de casos publicadas se ha descrito la presencia del parásito mediante observación directa o bien mediante inmunohistoquímica de las lesiones cutáneas en un 30% de los casos. En el caso descrito no se observaron amastigotes de Leishmania en la dermis y la PCR fue negativa. Los autores no han encontrado referencias bibliográficas en relación con la utilización de está técnica en las lesiones pustulares en perros afectados por leishmaniosis.

Las lesiones ulcerativas cutáneas respondieron al tratamiento con leishmanicidas, sin embargo, las lesiones pustulares no respondieron a este tratamiento, pero se resolvieron con la administración de prednisona a dosis inmunosupresoras, lo que sugiere un proceso inmunomediado en esta patología.

En la actualidad no es posible dilucidar sí Leishmania infantum es la responsable directa de esta presentación clínica o están implicados otros factores que deberán estudiarse en el futuro.

Comentarios
  • juan David Carbonell Bonelo dice:

    Hola, qué caso más interesante. Que buen trabajo del equipo del servicio de dermatología del hospital veterinario Puchol y me encanta que lo compartan, respecto a este caso tengo unas inquietudes.

    ¿Por qué el veterinario inicio el tratamiento con Miltefosina y no directamente con un amonio pentavalente como el antimoniato de meglumina?, ¿Tenía el perro una condición que le impidiese el tratamiento con glucantime®?

    En humanos.
    La respuesta de la miltefosina para el tratamiento de leishmaniosis visceral en humanos por Leishmania infantum no fue satisfactoria, para los casos de leishmaniosis cutánea producida por L. panamensis y L. guyanensis se observó que es favorable el tratamiento con miltefosina en estas especies.

    En perros
    Existen diferentes estudios (varían en métodos, número de animales etc.) que arrojan diversos resultados sobre la eficacia de la miltefosina y en el que sería importante revisar su eficacia respecto a las formas clínicas de manifestación visceral o cutánea en perros. No es lo mismo una mejoría clínica que una disminución de la carga parasitaria.

    En mi caso he tenido, y he escuchado mejores resultados de varios colegas, de perros sin recidivas que se adhirieron al tratamiento con glucantime®. De todas formas, es un caso muy interesante y peculiar en el que no tenemos mucha claridad sobre el estado inmunológico del paciente, la cepa del parasito o si el propietario cumplió con el protocolo de tratamiento (miltefosina)

    ¡Muchas gracias por este caso! Es sorprendente encontrar ADN de leishmania en una articulación.

    Bibliografia
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  • Juan David Carbonell Bonelo dice:

    Hola, por otro lado, ¿qué tipo de PCR realizaron? ¿convencional, anidada, tiempo real?

    • Lola Porteiro dice:

      Buenos días Juan David, muchas gracias por tus comentarios. Te transmito la respuesta de nuestra especialista Ana Ríos: los tratamientos de miltefosina fueron realizados en su veterinario habitual y desconocemos porque se decidió utilizar ese protocolo y no el tratamiento habitual con antimoniales. El PCR realizado fue cuantitativo.
      Un saludo.

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