Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión sistémica en el perro y en el gato. Apuntes prácticos

Esta vez es nuestra compañera Raquel Rubial del Servicio de Urgencias y Hospitalización la encargada de presentar un resumen de las últimas guías publicadas por el Colegio Americano Veterinario de Medicina Interna para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión sistémica en los animales de compañía.

¿Cómo realizar la medición de la presión arterial?

El diagnóstico y tratamiento de la hipertensión requiere una  medición precisa de la presión sanguínea del paciente.  La medición directa de la presión sanguínea se realiza a través de la cateterización de una arteria usando un transductor eléctrico. Aunque éste es el “gold standard”, no es un método práctico para el diagnóstico  y tratamiento de la hipertensión en la clínica diaria. La estimación de la presión arterial no invasiva mediante aparatos oscilometricos o doppler es el método más usado en medicina veterinaria. Se recomienda realizar las mediciones utilizando aparatos que hayan sido validados para las especies de interés y seguir las recomendaciones que se indican a continuación:

• Los equipos de medición deben ser calibrados al menos una vez al año, ya sea por el propio usuario o por el fabricante.
• El procedimiento de medición debe estar estandarizado.
• Preparación del paciente:
  • El procedimiento debe realizarse en un ambiente tranquilo y aislado de otros animales.
  • Se recomienda que el propietario esté presente porque probablemente el animal estará más tranquilo.
  • Se aconseja no sedar a los pacientes ya que la medición se alterará.
  • El paciente tiene que aclimatares durante 5 o 10 minutos a la habitación donde vamos a realizar la medición.

• Medición:
  • Se debe colocar al paciente en una posición cómoda, idealmente en decúbito lateral o ventral
  • El manguito se debe colocar en una extremidad o en la cola.
  • El ancho del manguito debe ser el 30 o 40 % aproximadamente de la circunferencia del lugar de colocación.
  • Las mediciones de la presión sanguínea solo se deben realizar cuando el animal esté tranquilo y no se mueva.
  • La primera medición que se realiza debe ser descartada y se debería realizar de 5 a 7 mediciones consecutivas en total. En algunos pacientes las mediciones de la presión sanguínea tienden a descender a medida que el proceso continúa. En estos animales se debe continuar midiendo la presión sanguínea hasta que se estabilice, y luego realizar de 5 a 7 mediciones más.

• Se debe llevar un registro que incluya la persona que realice las mediciones, el tamaño y el lugar de colocación del manguito, los valores obtenidos en las mediciones y el valor promedio obtenido. Se recomienda que siempre sea la misma persona la que realice las mediciones, siguiendo el mismo protocolo.

Valores normales de presión arterial en el perro y en el gato

Diferentes estudios han mostrado una gran variedad de valores y rangos de presión sanguínea para el perro y el gato. Esta variabilidad probablemente esta asociada a diferencias en la población, la técnica de medida y el manejo del animal. Factores como la edad, el sexo del paciente, la raza o la obesidad afectan significativamente a los valores obtenidos durante las mediciones.

Definición de hipertensión

La hipertensión se define como un incremento sustancial de la presión sanguínea sistólica. La hipertensión se puede clasificar en función de la etiopatogenia:

• Hipertensión situacional es  aquella que se produce debido a una situación o ambiente estresante para  el animal.
• Hipertensión secundaria: aumento de la presión sistémica asociada a una enfermedad.
• Hipertensión idiopática: aumento de la presión sin una causa conocida.

Causas de hipertensión

Las causas más frecuentes de hipertensión:

• Enfermedad renal aguda: en perros.
• Hiperadrenocorticismo
• Diabetes mellitus
• Obesidad
• Hiperaldosteronismo primario
• Feocromocitoma: en perros, en gatos enfermedad poco común.
• Hipotiroidismo; en perros, aunque poco común.
• Hipertiroidismo: en gatos.
• Las razas braquicefálicas.

Daño en órganos diana

La hipertensión sistémica es una condición clínica que mantenida en el tiempo puede causar daños en otros órganos. Este fenómeno se conoce como daño en un órgano diana o TOD, siglas en inglés de Target Organ Damage.  En el perro y gato, los principales órganos diana son el riñón, el ojo, el cerebro, el corazón y vasos sanguíneos.

¿En qué pacientes es recomendable realizar la medición de la presión arterial?

Se aconseja medir la presión sanguínea  en aquellos pacientes que presenten signos clínicos compatibles con daño en los órganos diana, padezcan algunas de las enfermedades señaladas anteriormente o reciban algún tratamiento médico o hayan tenido exposición a algún agente tóxico que pueda producir hipertensión.

¿Cuándo un paciente es hipertenso?

A veces podemos obtener mediciones ligeramente aumentadas y resulta difícil decidir si nuestro paciente es hipertenso o si es un falso negativo (estrés). El punto clave es determinar si hay daños en órganos o diana o si existe un riesgo alto de que se produzcan. A continuación se muestra un diagrama de flujo que puede ser útil a la hora de emitir el diagnóstico y la decisión de instaurar un tratamiento médico.

La hipertensión es clasificada en base al riesgo de causar un daño en los órganos diana (TOD):

• Mormotenso (riesgo mínimo de TOD): presión sanguínea arterial < 140 mmHg.
• Prehipertenso ( riesgo bajo de TOD): presión sanguínea arterial 140-159 mmHg.
• Hipertenso (riesgo moderado de TOD): presión sanguínea arterial: 160-179 mm Hg.
• Hipertenso severo (riesgo severo de TOD): presión sanguínea arterial: > 180 mmHg.

A continuación se muestra un diagrama de flujo para el diagnóstico de pacientes hipertensos  y de su posible daño en órganos diana.

Tratamiento

En el 80% de los casos en el perro y el gato la hipertensión es secundaria a una patología sistémica. Por este motivo el primer paso en el tratamiento de la hipertensión sistémica siempre es tratar las patologías sistémicas concomitantes.

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es disminuir la probabilidad y la severidad de posibles daños en órganos diana. En muchos casos, el manejo de la patología concomitante puede ser suficiente para resolver la hipertensión sistémica. El tratamiento de la hipertensión debe ser individualizado para cada paciente. La reducción de la hipertensión debe ser gradual, evitando el descenso brusco. A veces son necesarias varias semanas para alcanzar el valor ideal de presión arterial. El tratamiento se ajustará modificando la dosis de este o bien añadiendo un segundo fármaco.

Para valorar la eficacia del tratamiento se recomienda realizar varias mediciones de la presión arterial. Generalmente el primer control se realiza a los 7-10 días de haber iniciado el tratamiento (3-5 días si existe daño en los órganos diana). La medicación puede ajustarse siguiendo los siguientes valores de referencia:

• Si la presión arterial es < 160 mm Hg o < 140 mmHg  se recomienda reevaluar en 4-6 meses.
• Si la presión arterial es <120 mmHg o existen signos de hipotensión, se recomienda disminuir la dosis del fármaco antihipertensivo.
• Si la presión arterial es > 160 mm Hg, se aconseja incrementar la dosis del fármaco o añadir un segundo fármaco antihipertensivo.

¿Qué fármacos se utilizan en el tratamiento de la hipertensión sistémica?

Existen diversas clases de agentes hipertensivos:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (benazeprilo, enalaprilo)
• Bloqueantes de los receptores de angiotensina (telmisartan)
• Bloqueantes de los canales del calcio (amlodipino)

En los perros los inhibidores del sistema renina-angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio son los agentes antihipertensivos son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipertensión.

Los agentes antihipertensivos deben ser usados con precaución en animales deshidratados (en particular los inhibidores del sistema angiotensina-renina) ya que pueden reducir la tasa de filtración glomerular.

En los gatos, los bloqueadores de los canales del calcio, en particular el amlodipino es el agente antihipertensivo de elección. Su eficacia ha sido demostrada en aquellos gatos con hipertensión idiopática o hipertensión asociada a enfermedad renal crónica.  También han sido probada su eficacia en el descenso de la proteinuria. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no deberían ser el fármaco antihipertensivo de primera elección en gatos, ya que no suelen ser muy eficaces.

El telmisartan es un bloqueador de los receptores de angiotensina que ha sido comercializado en Europa como tratamiento de la proteinuria en enfermedad renal crónica e hipertensión en gatos.

¿Qué hacer en una emergencia hipertensiva?

La hipertensión debe se tratada de forma inmediata cuando el incremento de la presión va acompañado de signos que nos indican daño en un órgano diana (coroidopatia hipertensiva, encefalopatía, o daño renal agudo) .

La presión sanguínea sistólica inicial debería disminuir sobre un 10% la primera hora, y un 15% las próximas horas, para continuar disminuyendo de forma gradual hasta recuperar un presión sanguínea normal.

Un manejo óptimo de las emergencias hipertensivas en estos caos requiere administración parenteral de fármacos antihipertensivos como fenoldopam , fentolamina o hidralazina . En pacientes con un incremento marcado de la presión sanguínea pero sin signos de daño en algún órgano diana, se puede manejar con tratamiento oral.