Rotura del ligamento cruzado anterior Una revisión de la causa de cojera más común en el perro

Traumatólogos

Nuestros compañeros del Servicio de Cirugía y Traumatología nos presenta una revisión muy completa de una de las patologías ortopédicas más frecuentes en el perro.

Breve revisión anatómica y funcional de la articulación de la rodilla

La rodilla es una articulación sinovial compleja compuesta por las siguientes estructuras:

  • huesos: el fémur, la tibia y la rótula.
  • ligamentos: ligamentos colaterales (lateral y medial) y ligamentos cruzados (craneal y caudal).
  • tendones: tendón rotuliano o patelar.
  • los meniscos
  • la cápsula articular
  • la grasa infrapatelar
  • las membranas sinoviales

Dicha articulación presenta un rango complejo de movimientos que comprenden la flexión y extensión y rotación cuyo rango articular oscila, desde los 40 en flexión hasta los 150º en plena extensión, con un límite normal de movimiento de unos 110º, presentando la superficie articular proximal de la tibia una angulación respecto al eje de la tibia de 25º aproximadamente.

En términos biomecánicos, durante la locomoción se genera una fuerza de empuje craneal sobre la tibia que se ve contrarestada por el ligamento cruzado craneal que evita por tanto el desplazamiento craneal de la tibia con respecto al fémur. En contraposición, el ligamento cruzado caudal es el encargado de abolir la traslación caudal de la tibia durante la extensión. Ambos ligamentos limitan la rotación interna de la tibia durante la flexión, lo que junto a la acción de los ligamentos colaterales confiere estabilidad a dicha articulación, al limitar tanto la rotación interna como la rotación externa de la tibia durante la extensión.

Asímismo, la función de los meniscos es fundamental a la hora de soportar la carga y repartirla, siendo relevante su función tanto en la absorción de los impactos como en la estabilización la rodilla en general.

¿Porqué se produce la rotura del ligamento cruzado anterior?

Entre las causas de rotura del ligamento cruzado craneal (RLCC) se incluyen:

  • la avulsión del ligamento cruzado
  • rotura traumática
  • degeneración

La avulsión -que se produce más frecuente en animales jóvenes dado su esqueleto inmaduro- consiste en la pérdida de sujeción del ligamento a su punto de inserción, en el que con frecuencia se produce el desprendimeinto de un pequeño fragmento óseo, bien del fémur o de la tibia. Mientras, la rotura traumática del ligamento se debe a la sobrecarga del mismo, como en casos de hiperextensión traumática y rotación interna de la tibia excesiva. Por último, puede estar relacionada con cambios degenerativos y crónicos en el ligamento.

Existen varios factores predisponentes a esta patología:

  • La conformación anatómica
  • La marcha
  • La obesidad
  • La falta de ejercicio

Del mismo modo, varios estudios describen la mayor incidencia en ciertas raza a la RLCC (p.ej, Rottweiler, Terranova, American Staffordshire Terrier, Teckel, Basset Hound y el Bobtail), así como una mayor predisposición en hembras y en los machos castrados en lo que respecta a los machos no castrados.

¿Cuáles son los signos clínicos más frecuentes?

Los animales con rotura del ligamento cruzado anterior suelen presentar una cojera de apoyo que suele ser intermitente y que puede observarse tanto en frío como tras el ejercicio.

Durante la manipulación de la articulación de la rodilla, se aprecia dolor tanto a la flexión como a la hiperextensión, pudiendo evidenciarse crepitaciones a nivel articular.

Así, en casos crónicos puede apreciarse una notable atrofia del cuádriceps y fibrosis periarticular que resulta más evidente en la cara medial de la articulación afectada, apreciándose tanto efusión articular como dificultad para palpar el ligamento patelar ante la tumefacción e inflamación a este nivel.

Además, un hallazgo característico en perros con rotura del ligamento cruzado anterior es la postura característica al sentarse, que generalmente cursa con la extremidad afectada en extensión. 

¿Cómo realizar el diagnóstico?

El diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante la exploración física del paciente y mediante métodos de diagnóstico por imagen como son las radiografías en proyecciones ortogonales o la resonancia magnética.

Exploración física

Durante la exploración del paciente se pueden realizar pruebas específicas para determinar la integridad del ligamento cruzado anterior.

    • Prueba de cajón: para su realización, situaremos el dedo índice de una mano encima de la rótula y el dedo pulgar sobre el cóndilo lateral del femur, mientras que con la otra mano fijaremos la tibia mediante la colocación del dedo índice sobre la cresta tibial y el dedo pulgar en la cabeza del peroné, para intentar realizar el desplazamiento craneal de la tibia con respecto al fémur.   En general, cualquier movimiento de traslación se considera anormal en animales adultos, sin embargo en animales jóvenes  puede producirse un pequeño grado de movimiento que es considerado normal. Es importante hacer el cajón en un amplio rango de movimiento (flexión y extensión, evitando la extensión completa) porque los ligamentos colaterales están tensos en extensión completa y el cajón puede estar disminuido o ausente.
    • El test de compresión tibial se sujeta con una mano la rodilla, apoyando el dedo índice por encima de la rótula hasta apoyar la yema del dedo e la cresta tibial, mientras que con otra mano y manteniendo la extremidad en extensión parcial realizaremos la flexión del tarso. En estos casos, la fuerza tensil que se produce sobre el músculo gastrocnemio empuja lia tibia en el sentido craneal, apreciándose este desplazamiento en el dedo situado inmediatamente encima de la cresta tibial.

Técnicas de diagnóstico por imagen

Radiología

Para el diagnóstico radiográfico se realizarán radiografías en proyecciónes ortogonales, así como radiografías en compresión tibial.

La realización de una radiografía lateral de la tibia realizando test de compresión tibial permitirá apreciar el desplazamiento de la tibia con respecto al fémur, habiéndose determinado este hallazgo en hasta el 97% de los casos de RLCC por la que la sensibilidad y especificidad de este test resulta muy elevada. Además el desplazamiento distal del sesamoideo gastrocnemio y la obliteración de la grasa infrapatelar que generalmente se relaciona con un aumento del líquido sinovial (efusión articular) y que puede venir acompañada de la distensión de la fascia del gastrocnemio, un hallazgo radiológico poco descrito, pero frecuente.

Además, se presentarán osteofitos o entesofitos tanto en la región craneal del punto de unión del ligamento cruzado anterior con el área intercondiliar de la tibia, así como en el polo distal de la rótula, en los márgenes osteocondrales de los bordes trocleares, el margen proximomedial de la tibia y en la zona de unión del ligamento colateral medial. En aquellos casos más crónicos es posible encontrar también osteofitos en el margen del cóndilo lateral de la tibia.

rodilla lateral
rodilla

Tratamiento

El tratamiento de elección en la rotura del ligamento cruzado es quirúrgico, pero en algunos casos puede optarse por un tratamiento conservador combinando tratamiento farmacológico (antiinflamatorios) y rehabilitación.

En medicina veterinaria no suele realizarse la reparación o sustitución del ligamento cruzado, en su lugar se utilizan otras técnicas quirúrgicas que proporcionan estabilidad a la rodilla. Las principales técnicas quirúrgicas se dividen en tres grandes grupos:

  • Estabilización extracapsular: sutura fabelotibial lateral o transposición de la cabeza del peroné
  • Reconstrucción del ligamento cruzado.
  • Osteotomías:
    • Cranial Tibial Closing Wedge Osteotomy (CTCWO)
    • Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO)
    • Tibial Tuberosity Advancement (TTA)

La técnicas quirúrgicas que ofrecen una mayor estabilidad a la rodilla son aquellas basadas en la osteotomía de la tibia. El objetivo de la osteotomía es modificar la biomecánica de la rodilla para conseguir la mayor estabilidad posible. En líneas generales se realiza un corte (osteotomía) en la tibia y luego se estabiliza realizando una osteosíntesis con placas especifícas. Diferentes estudios han mostrado una mayor eficacia en la recuperación de la movilidad de la rodilla y reducción en la aparición de osteoartrosis cuando se utilizan este tipo de técnicas. Además, es la técnica de elección en animales de gran tamaño.

El manejo postoperatorio incluye 2 puntos básicos:

-Tratamiento médico: administración de antiinflamatorios para el control del dolor y la inflamación.

-Rehabilitación: es importante que el paciente recupere la movilidad de la extremidad lo antes posible. Se recomienda realizar paseos cortos evitando el ejercicio intenso las 8 primeras semanas. Los programas de rehabilitación con expertos en el campo son de gran ayuda para facilitar la recuperación y evitar complicaciones.

Autores: 

José Meana, Enrique Villaluenga, Pedro Godinho, Gerardo García

(Servicio de Cirugía y Traumatología)

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