Caso clínico Fístula uretrorectal congénita en un perro

El siguiente caso clínico ha sido presentado recientemente en el XXXVII Congreso AMVAC (Madrid) por nuestra compañera Natalia Velasco. Se trata de un caso poco frecuente de fístula uretrorectal en un Boston Terrier.

Motivo de consulta

Remiten al Hospital un Boston terrier entero de 5 años por apatía y  hematuria con 48 horas de evolución. El diagnóstico presuntivo era una cistitis bacteriana ya que en el sedimento urinario realizado en su centro veterinario habían identificado bacterias. En la actualidad recibía un tratamiento con enrofloxacino 5 mg/kg cada 24 horas.

Examen clínico

En su examen clínico general destacaba una leve deshidratación y un dolor abdominal marcado a nivel caudal. Durante la palpación escrotal se identificó que el testículo derecho estaba aumentado de tamaño, caliente y presentaba una consistencia dura. En la palpación rectal se evidenciaba un incremento del tamaño prostático. En la imagen se puede apreciar un eritema en la zona escrotal y una reacción urticariforme asociada a la picadura de un insecto sufrida en el mismo día de la consulta.

Pruebas complementarias

• Analítica sanguínea. El hemograma no presentaba alteraciones significativas y en la bioquímica destacaba una leve azotemia e hiperpotasemia.
• Urianálisis. Hematuria, proteinuria y pH 5. En el sedimento urinario se observaban cristales de oxalato cálcico, glóbulos rojos y ausencia de microorganismos. A pesar de haber iniciado una antibioterapia, se decide realizar un urocultivo cuyo resultado reveló una concentración baja de Staphylococcus pseudointermedius sensible a fluoroquinolonas.
• Ecografía abdominal. Los hallazgos ecográficos más destacables eran compatibles con una epididimitis derecha, orquitis y una hiperplasia prostática benigna  o prostatitis.

Evolución

Se instaura un tratamiento médico intravenoso basado en cristaloides isotónicos suplementado con KCl, enrofloxacino y antiinflamatorios no esteroideos. Tras 48 horas, se observa un empeoramiento evidente con una inflamación genital severa y nuestro paciente comienza a orinar a través del ano.

En este momento se realiza una ecografía abdominal de revisión observando una epididimitis severa con inflamación del conducto deferente, celulitis escrotal y abscesación. Se realiza una punción con aguja fija del testículo. La citología es compatible con una inflamación piogranulomatosa séptica y se envía parte de la muestra para cultivo bacteriano aerobio y anaerobio. En el cultivo crece Staphylococcus pseudointermedius sensible a fluoroquinolonas. El agente infeccioso es el mismo que el obtenido en la muestra de orina por lo que se sospecha una posible una infección ascendente desde el testículo.

Uretrografía retrógrada

Como el paciente comenzó a orinar a través del ano, se sospechó una posible comunicación entre el sistema urinario y el recto (fístula uretrorectal). Como prueba complementaria se realizó una uretrografía retrógrada dinámica, es decir, una fluoroscopia con medio de contraste positivo (yodado no iónico).

En la uretrografía retrógrada se observa a nivel de la pelvis un trayecto fistuloso que comunica el recto y con la uretra.

Tratamiento

Antes de realizar el cierre quirúrgico de la fístula se decidió estabilizar al paciente. El primer objetivo era controlar la infección urogenital. Para ello se pautó un tratamiento sintomático con antiinflamatorio (meloxicam) y antibióticos (enrofloxacino y amoxicilina clavulánico) y, además, se realizó una orquidectomía con resección de los conductos deferentes. El tratamiento antibiótico se mantuvo durante 4 semanas. Tras suspender la antibioterapia se repitió el cultivo que fue negativo y se procedió a realizar el cierre quirúrgico de la fístula uretrorectal. El abordaje quirúrgico fue a través de una osteotomía púbica y el trayecto fistuloso se ligó con una sutura.

El examen histopatológico del trayecto fistuloso describía los siguientes hallazgos:

• proctitis linfoplasmocítica crónica con fibrosis reactiva severa y posible ulceración superficial.
• el trayecto fistuloso estaba constituido por un epitelio de revestimiento transicional histológicamente normal sin signos de inflamación asociados. Este hallazgo sugiere que se trate de una fístula uretrorectal congénita.

Discusión

Las fístulas uretrorectales son comunicaciones persistentes entre el recto y la uretra. Las causas pueden ser congénitas por ausencia del crecimiento del tabique urorrectal que separa el seno urogenital y el recto durante la embriogénesis o adquiridas debido a traumatismos, infecciones/inflamaciones o neoplasias. Los machos presentan una mayor predisposición y el Bulldog inglés es la raza en la que se ha descrito con mayor frecuencia esta patología. Los signos clínicos característicos son hematuria, polaquiuria y micción a través del ano desde el nacimiento, aunque en algunos casos pueden presentarse en edades más avanzadas.

La epididimitis y orquitis severa observadas en este caso son probablemente consecuencia de la infección urinaria y prostática con avance bacteriano por los conductos deferentes. Esta situación no ha sido descrita en medicina veterinaria, pero sí en medicina humana en niños recién nacidos.

La prueba diagnóstica de elección para las fístulas uretrorectales es la uretrografía retrógrada positiva. La fluoroscopia es una técnica dinámica que nos permite localizar de forma más precisa la lesión y de este modo programar la técnica quirúrgica más adecuada.