Dermatitis atópica canina (Revisión del Servicio de Dermatología)

Servicio de Dermatología Hospital Veterinario Puchol

La Dermatitis atópica canina (DAC) se ha definido como una enfermedad de predisposición genética, inflamatoria y pruriginosa, con manifestaciones clínicas características. Presenta alta prevalencia en la especie canina (10-15%).

Se asocia comúnmente con anticuerpos IgE frente a alergenos ambientales. En la actualidad, no obstante, se reconoce otra entidad dermatológica, donde los individuos no responden con la producción de IgE-específicos, presentando los mismos signos clínicos que se observan en la DAC. Esta condición recibe el nombre de “atopic-like dermatitis”, y puede llegar a suponer un 20% de los individuos con DAC.

Aunque esta definición engloba muchos aspectos de la patogénesis y aspectos clínicos, es importante recordar que esta enfermedad no tiene signos clínicos patognomónicos que permitan un diagnóstico definitivo tras la consulta inicial con el propietario y el examen clínico.

Esto es debido a la diversidad en la presentación clínica, que puede depender de varios factores:

• Factores genéticos: fenotipos asociados a razas (figura 1). Diversos estudios demuestran la existencia de diferencias sustanciales entre el fenotipo clínico de cada raza y la población total. Razas como el Pastor Alemán presentan distribución lesional predominantemente ventral, mientras que en el Bulldog Francés observamos generalmente una distribución facial y en flexuras de piel. La raza West Highland White Terrier muestra un patrón podal, ventral y dorsal. El Shar Pei, en cambio, muestra una distribución más generalizada. Algunas de estas diferencias pueden ser debidas a factores genéticos, mientras que otras están probablemente asociadas con factores ambientales.

Figura 1. Algunos ejemplos de distribución de la DAC en función de la raza. Las zonas rojas, amarillas y naranjas muestran las zonas más comúnmente afectadas en estas razas (en este orden de prevalencia). Fuente: Wilhem et al. Breed-associated phenotypes in canine atopic dermatitis. Vet Dermatol. 2011.

• Extensión y tipo de lesiones: es frecuente observar lesiones localizadas a nivel interdigital, auricular (especialmente en la cara cóncava del pabellón y en el canal vertical del conducto auditivo externo), abdomen, en las axilas, periné, región facial (periocular, labial, pliegues de la piel) así como afectación generalizada, con implicación de varias o todas las zonas mencionadas (figuras 2,3,4,5,6 y 7). También se pueden apreciar otro tipo de lesiones como escoriaciones, liquenificación e hiperpigmentación (presentación crónica) (figuras 4,5 y 6). La aparición de pioderma secundaria bacteriana y contaminación con Malassezia son situaciones comunes (figura 8).

Figura 2. Eritema ventral y lesiones papulares en un Bulldog Francés con DAC. Presentación aguda y generalizada. Imagen Dra. Ana Mª Ríos.

Figura 3. Eritema interdigital en un Bulldog Francés con DAC.

Además, algunos aspectos de la enfermedad pueden asemejarse a otras enfermedades cutáneas que no están relacionadas con DAC, como por ejemplo las ectoparasitosis o las piodermas bacterianas, así como patologías autoinmunes.

De forma clásica, las reacciones adversas al alimento (RCAA) se han separado de la DAC, siendo esto objeto de controversia. Actualmente se acepta que no todos los factores que desencadenan una DAC son de origen ambiental, sino que también pueden ser de origen alimentario, siendo entonces entidades no independientes, pudiendo solaparse.

Figura 4. Hiperpigmentación y liquenificación en un perro con DAC crónica generalizada. Imagen Dra. Ana Mª Ríos.

Figura 5. Hiperpigmentación y liquenificación con descamación, acentuada en zonas ventrales en un perro westy con DAC crónica generalizada. Imagen Dra. Ana Mª Ríos.

La complejidad en el diagnóstico de la DAC se inicia especialmente en el origen de la enfermedad.

Patogenia multifactorial de la Atopia canina

 Se considera una patogenia multifactorial, que resulta en una compleja interacción entre el individuo (factores intrínsecos ) y el ambiente que le rodea (factores extrínsecos).

Esquema 1: factores intrínsecos claves en el desarrollo de la DAC. Fuente: Hospital Veterinario Puchol. Servicio de Dermatología.

▪️ Factores intrínsecos:

Son aquellos que dependen del propio animal (factores genéticos, disfunción de la barrera cutánea, alteración de la respuesta inmune).

Importancia de la barrera cutánea: actualmente se conoce el papel primordial de la barrera cutánea en el desarrollo de la dermatitis atópica canina. Además de un mecanismo de hipersensibilidad frente a alergenos ambientales (alteración inmunitaria) se ha demostrado que estos pacientes presentan anormalidades en la barrera cutánea, que no tiene por qué ser común a todos los individuos, y que sería fundamental para el desarrollo de la patología.

Podría establecerse una causa genética, que, entre otras, pone de manifiesto alteraciones en la expresión de determinadas proteínas como la filagrina, cuyo papel primordial en la producción de lípidos presentes en la matriz extracelular (ceramidas, ácidos grasos libres, colesterol), hace que éstos se encuentren en menor medida, dando lugar a alteraciones estructurales, permitiendo entrada de antígenos y alérgenos que producen inflamación en capas más profundas de la piel , y la pérdida de agua transepidérmica (figura 9).

Figura 9. Disposición de las capas de la epidermis, cuyas alteraciones en las uniones intercelulares dan lugar a una menor producción de lípidos y aumento de pérdida de agua transepidérmica. Imagen de Muller´s and Kirk´s Small Animal Dermatology, 7th.

Para que una barrera cutánea sea eficaz, las uniones entre las células que forman las capas de la piel han de formar una estructura similar a la de una “pared de ladrillos”, donde el cemento extracelular está formado fundamentalmente por proteínas y lípidos (figura 10). Esto será de vital importancia de cara al tratamiento.

Figura 10: disposición en forma de ladrillos, similar a la organización celular de la capa lipídica de la piel, donde un defecto en las uniones “entre ladrillos” puede ocasionar alteraciones en la función de barrera. Imagen de COFM.es (Colegio Oficial de farmacéuticos de Madrid- Jornadas de Dermofarmacia).

Figura 6. Liquenificación e hiperpigmentación en un cuadro crónico de DAC. Imagen Dra. Lucía Beltrán.

Figura 7. Otitis y dermatitis del pabellón auricular en un bulldog francés con DAC crónica. Imagen Dra. Lucía Beltrán.

Figura 8. Crecimiento de Malassezia en el conducto auditivo externo de un perro con DAC. Imagen Dra. Lucía Beltrán.

▪️ Factores extrínsecos

Los factores extrínsecos son los relacionados con el ambiente externo del animal. Son fundamentalmente alérgenos ambientales, ácaros del polvo y almacenamiento, bacterias y endotoxina bacterianas, y hongos. Incluimos aquí los anteriormente citados alergenos alimentarios.

Cuadro clínico del perro con Atopia

El signo más importante y característico de la Dermatitis atópica canina es el prurito. 

Este prurito puede presentarse de muy variadas formas, no sólo con el simple rascado. Son también manifestaciones de prurito los lamidos excesivos, mordisqueos y frotamientos.

Otro aspecto clínico es la distribución lesional. Las regiones corporales más afectadas en la DAC suelen responder a un patrón de distribución donde destacan las zonas glabras de la piel (axilas, ingles, abdomen) así como espacios interdigitales, zonas periorbitarias y labiales (figura 11).

Figura 11: patrón de distribución habitual de la DAC. ICADA Diagnostic Guidelines 2015

Esta patología se suele presentar entre los 1-3 años de edad, si bien hay casos de presentaciones tempranas (apenas 5-6 meses) o aparición de signos clínicos en animales de edad más avanzada. No tiene predisposición por sexo.

Diagnóstico del perro con Atopia

El diagnóstico de la DAC es por exclusión de otras enfermedades pruriginosas caninas (Tabla 1).

Debe ser un proceso diagnóstico minucioso debido a las presentaciones poco específicas de esta patología en muchos casos.

Tabla 1. Principales enfermedades cutáneas en el diagnóstico diferencial de la DAC.

La anamnesis debe contemplar de forma detallada aspectos como la variación e intensidad del prurito, así como la estacionalidad del proceso patológico, exposición a alergenos, parasitosis, terapias previas y su respuesta.

Por otro lado, existe un conjunto de criterios clínicos desarrollados a partir de una gran cantidad de datos procedentes de casos de DAC, que a lo largo del tiempo se han reconocido como una herramienta para identificar unas características asociadas típicamente a la DAC.

Estos criterios, conocidos como Criterios de Favrot poseen cierta sensibilidad y especificidad en cuanto al diagnóstico de esta patología (³ 6 criterios sensibilidad 77,2%, especificidad 83%) (tabla 2). Cabe recordar que no deben usarse como test diagnóstico sino como herramienta complementaria a otras directrices como las mencionadas.

Tabla 2: Criterios de Favrot. Fuente: ICADA Diagnostic Guidelines 2015

Tratamiento de la Dermatitis Atópica Canina 

Dado el origen complejo y multifactorial de la DAC, el tratamiento siempre será individualizado y multimodal, dadas las numerosas variables que intervienen en la presentación clínica.

Deberá tenerse en cuenta si estamos ante un caso de presentación aguda, en cuyo caso necesitaremos un tratamiento sintomático de acción rápida, o bien una presentación crónica, donde buscaremos la manera de restaurar las alteraciones encontradas, de cara a un control de los signos clínicos y evitar en lo posible las recidivas. Es importante mencionar que ambas formas de tratamiento son complementarias y no excluyentes (esquema 2).

Presentación aguda: es esencial el control de las infecciones secundarias (bacterias y/o levaduras frecuentemente presentes como la Malassezia) mediante agentes antimicrobianos (antibióticos, antisépticos o antifúngicos). El control de la inflamación y del prurito ayudará a resolver de forma más o menos rápida los signos clínicos, cortando el círculo vicioso de picor- rascado, mejorando la calidad de vida del paciente. En la actualidad tenemos fármacos que actúan en estas dianas terapéuticas, disminuyendo los mediadores de la inflamación, como oclacitinib, lokivetmab, ciclosporina o glucocorticoides, que, junto con tratamientos tópicos (champús, lociones, pipetas, etc), ayudarán a una restauración de la barrera cutánea.

Presentación crónica: el tratamiento irá encaminado a evitar recidivas mediante correcta hidratación de la piel, aporte de componentes de restauración de la barrera cutánea, la desparasitación preventiva estricta, y una correcta dieta, así como valorar la posibilidad de instaurar una inmunoterapia alergeno- específica. Igualmente es recomendable una dieta equilibrada, rica en ácidos grasos esenciales y complejos nutricionales que ayuden a la restauración de la piel. En aquellos casos donde coexista una intolerancia alimentaria es fundamental una dieta hidrolizada o adaptada para evitar el contacto con el alergeno  (esquema 2 y tabla 3).

Tabla 3: control de la DAC.

Esquema 1: factores intrínsecos claves en el desarrollo de la DAC. Fuente: Hospital Veterinario Puchol. Servicio de Dermatología.

Esquema 2: medidas de control en la enfermedad atópica. Fuente: Hospital Veterinario Puchol. Servicio de Dermatología.

Servicio de Dermatología Hospital Veterinario Puchol: Dra. Ana Ríos, Dra. Lucía Beltrán