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El paciente geriátrico es definido como aquel que ha completado ya el 75-80% de su esperanza de vida.
Somos conscientes de que el número de perros y gatos geriátricos en consulta veterinaria se ha incrementado en la última década. Esto es debido a que la esperanza de vida de nuestros pacientes es cada vez mayor, como consecuencia de una mejora de los medios disponibles en el ámbito veterinario y a una mayor concienciación de la población en el cuidado de los animales.
Existe una mayor morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia del perro y gato geriátrico, por ello es imprescindible conocer las particularidades fisiológicas en esta etapa de nuestros pacientes para poder realizar anestesias seguras.
Lo primero a tener en cuenta es el estado general del paciente y los cambios que suceden en el organismo de los pacientes de edad avanzada.
Debemos comunicar con certeza a los propietarios que el animal geriátrico tiene un riesgo anestésico mayor, independientemente de que su estado general sea muy bueno.
Auscultación preanestésica
La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) para pacientes geriátricos, a pesar de no presentar patologías sistémicas, es ASA III. Esto se debe a que la anestesia puede producir una descompensación del estado de frágil equilibrio en el que se encuentra.
Los pacientes geriátricos presentan una peor compensación a las alteraciones cardiovasculares, encontrándose las respuestas autónomas (barorreflejos y vasoconstricción) disminuidos.
Esto se refleja en que el paciente no compensa tan fácilmente estados de hipovolemia o de vasodilatación con un aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que el gasto cardiaco empeora.
Hay que tener en cuenta que la reserva cardiaca se encuentra disminuida y presentan mayor tiempo de circulación sanguínea.
Esta circunstancias llevan a la confusión, ya que al tardar más tiempo en hacer efecto los fármacos, se puede pensar que el paciente necesite una dosis mayor o la repetición de la misma, lo que puede dar lugar a sobredosis.
Cálculo de anestésicos
Además de la dificultad del corazón para responder a los cambios hemodinámicos, a veces se ve agravado por la presencia patologías cardiacas , más comunes en pacientes de edad avanzada.
El sistema de conducción cardiaco se vuelve más propenso a sufrir arritmias , esto se ve incrementando con la hipoxia, la hipercapnia o ciertos fármacos.
La prevalencia de la enfermedad renal aumenta con la edad.
Los perros de entre 7 y 10 años, presentan un 20% más de posibilidades de afectación renal, llegando al 45% en los mayores de 10 años.
Gato con polidipsia por enfermedad renal. (Photo by Stratman on Foter.com
Existen ciertas alteraciones relacionadas con el sistema renal que se asocian a edades avanzadas:
- Pérdida de masa renal y glomérulos
- Reducción de la tasa de filtración glomerular
- Reducción del flujo sanguíneo renal.
Estas alteraciones dan lugar a diferentes tipos de enfermedad renal, a lo que se le suma un mayor porcentaje de tumores en los pacientes geriátricos.
Como poseen una capacidad más reducida para conservar el sodio, para concentrar la orina y para excretar los desechos de la filtración, los pacientes geriátricos presentan una menor tolerancia a periodos de privación de agua.
El aumento de la uremia, como consecuencia de esta alteración en su excreción, afecta a la capacidad de la albúmina para unirse a los fármacos administrados, lo que se traduce en una mayor porción de fármaco libre en el plasma.
Además, la uremia también afecta a la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, haciendo que la potencia de algunos fármacos aumente.
Durante el procedimiento quirúrgico puede existir estimulación simpática, lo que da lugar a vasoconstricción, reduciéndose el flujo de sangre al riñón y pudiendo agravar la enfermedad renal.
En la última etapa de la vida la actividad enzimática permanece casi igual; sin embargo, la masa hepática se reduce, lo que conlleva en una reducción de las enzimas hepáticas y con ello el metabolismo de los fármacos se ve alterado.
El flujo sanguíneo hepático también se ve reducido, dando lugar a un aclaramiento plasmático más prolongado de algunos fármacos como la lidocaína, la acepromacina o la morfina.
Si el paciente presenta una disfunción hepática, los fármacos que precisan de activación mediante metabolismo hepático pueden llegar a ser ineficaces.
De la misma forma, si se administran fármacos que inhiben el sistema enzimático (citocromo P-450) puede producir una reducción del metabolismo de estos fármacos, prolongándose su duración.
Además de los problemas en el metabolismo de los fármacos, alteraciones en la funcionalidad hepática pueden producir alteración en la glucemia (hipoglucemia), en las proteínas séricas (hipoproteinemia) y en los tiempos de coagulación (aumentando el riesgo de hemorragia).
Se evidencia una disminución de la elasticidad del pulmón que produce una reducción en el volumen pulmonar y en la capacidad residual en estos pacientes.
También pueden aparecer hipoxemia e hipercapnia como consecuencia de una alteración en la perfusión pulmonar.
Otra de las alteraciones que se asocian a la edad es un aumento del espacio muerto secundario debido al aumento de diámetro de la tráquea y la laringe.
En humanos se ha observado que la caja torácica se vuelve más rígida, disminuyendo la complianza, hecho que puede suceder también en los animales de compañía.
La prevalencia de hipoventilación es mayor en pacientes gerontes porque la respuesta de los quimiorreceptores a las variaciones a la PCO2 y a la PO2 disminuye.
Monitorización anestésica
En pacientes jóvenes, las repercusiones de la hipercapnia normalmente pasan desapercibidas y su tolerancia es mayor puesto que la reserva de oxígeno es mayor; sin embargo, en pacientes de edad avanzada no ocurre de la misma forma.
La hipercapnia produce una respuesta simpática con aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y pueden aparecer arritmias. Estas alteraciones hemodinámicas tienen efectos perjudiciales en el riñón, hígado y en el sistema digestivo al reducirse el suministro de sangre y reduciéndose el aporte de oxígeno.
Especial atención también a que puede haber una disminución de los reflejos laríngeos y faríngeos en pacientes gerontes, lo que disminuye la protección de las vías aéreas haciendo más fácil que aparezcan complicaciones como la aspiración tras la regurgitación.
En humanos se han observado ciertos cambios en el sistema nervioso que se asocian a la edad.
Algunos de esos cambios son:
- Disminución en el peso cerebral.
- Disminución de los neurotransmisores.
- Disminución en la afinidad de los neurotransmisores con los receptores.
- Reducción en el flujo cerebral.
Todo ello favorece la reducción en los requerimientos anestésicos, siendo necesario la reducción de la dosis de los fármacos inyectables e inhalatorios.
Cuidado, pues otro de los efectos secundarios al envejecimiento del SNC es la alteración en la regulación de la temperatura, siendo más propensos a padecer hipotermia.
Durante el tiempo quirúrgico, igual que en episodios de estrés, aparece una respuesta simpática en el organismo.
Esta respuesta puede ser perjudicial para pacientes mayores ya que, al aumentar la frecuencia cardiaca, aumenta el trabajo y la demanda de oxígeno del miocardio y dando lugar a isquemia miocárdica. Si no se suplementa correctamente con oxígeno aumenta la incidencia de arritmias.
El paciente geriátrico y el Sistema endocrino
✔️Patologías tiroideas: Si presentan hipotiroidismo se encontrarán predispuestos a padecer hipotermia, obesidad, alteración del metabolismo de los fármacos y problemas cardiovasculares. Si, por el contrario, padecen hipertiroidismo, la tendencia será a presentar caquexia y alteraciones cardiovasculares.
✔️Patologías adrenales: es frecuente la aparición de hiperadrenocorticismo, lo que produce debilidad muscular (incluidos los músculos respiratorios provocando reducción de la reserva respiratoria) y aumento del volumen vascular.
✔️Patologías pancreáticas: si el paciente sufre diabetes predispone a diuresis osmótica, infecciones y cetoacidosis. Si por el contrario el paciente presenta hiperinsulinismo, da lugar a hipoglucemias.
La evaluación preanestésica del paciente geriátrico es esencial puesto que durante esta etapa de la vida la incidencia de enfermedades sistémicas es mayor.
Se debe tener una historia clínica exhaustiva y un examen físico completo, así como las pautas de la medicación que están tomando.
Entre los fármacos que pueden interaccionar durante el periodo anestésico se encuentran los IECAs que potencian la vasodiltación y con ello hipotensión.
Dadas las alteraciones de los órganos que se han comentado anteriormente, la analítica sanguínea es esencial.
El ayuno preoperatorio debe realizarse; sin embargo, el agua debe estar en todo momento a su disposición para evitar deshidratación y empeoramiento del sistema renal.
Si ya existe una enfermedad previa de este sistema, está indicada la administración preanestésica de fluidoterapia endovenosa para mejorar la perfusión de todos los tejidos.
Anestesista veterinario
La elección del suero intravenoso se realiza en función de la analítica; y la velocidad, en función del grado de deshidratación, del nivel de pérdidas y de posibles patologías, como son las enfermedades cardiacas.
Dada la menor tolerancia a la hipoxemia en pacientes de edad avanzada, está indicada una correcta preoxigenación para aumentar las reservas de oxígeno en caso de depresión respiratoria o apnea durante la intubación.
La forma indicada de preoxigenar a un paciente es administrar oxígeno al 100% con una mascarilla durante cinco minutos.
Los pacientes geriátricos tienen unos requerimientos anestésicos diferentes, necesitando una menor dosis de los fármacos empleados y unos intervalos mayores entre administraciones.
El tejido corporal se vuelve menos magro con la edad, este factor es importante cuando se administran agentes anestésicos lipofílicos, como el propofol, porque tendrán un aumento de volumen de distribución, con ello existirá un mayor aclaramiento y una mayor duración.
El dolor es otro factor importante a tener en cuenta en estos pacientes. Un alto porcentaje de los animales mayores presentan dolor crónico, principalmente proveniente de las articulares, por lo que es importante la colocación sobre una superficie blanda y evitar forzar las extremidades en posiciones anormales.
Confort del paciente anestesiado
Además, el aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial producen un aumento de la demanda de oxígeno por parte del miocardio. Si esta demanda no es suplida aparecerán arritmias.
Entre los analgésicos más empleados se encuentran los opiodies, que deben ser administrados con precaución por sus efectos secundarios (bradicardia, hipotensión, etc).
Si se administran AINEs en el protocolo analgésico hay que tener en cuenta que están contraindicados si presenta alteración de la función renal, hepática o gastrointestinal.
Para el mantenimiento de la anestesia tanto el sevofluorano como el isofluorano están indicados porque no causan una depresión miocárdica importante como sucede con otros fármacos inhalatorios como el halotano
Debido al efecto de vasodilatación de estos gases, hay que tener precauciones para mantener la presión de perfusión de los tejidos.
Cuando un paciente se recupera de una anestesia pueden aparecer temblores, lo que aumenta la demanda de oxígeno. Esta demanda debe satisfacerse aportando el oxígeno necesario, evitando producir hipoxia miocárdica
Recuperación postanestésica con oxígeno
Otro punto importante en el periodo de recuperación es aportar comodidad al paciente, aliviando el dolor, evitando posturas dolorosas y la pérdida de temperatura.
Dada la alteración en la termorregulación en los pacientes de edad avanzada, es importante que la recuperación se realice en un lugar confortable y cálido, para evitar hipotermias.
También está indicado el empleo de colchonetas y mantas para evitar dolores articulares y úlceras de apoyo.
Siempre que sea posible se debe mantener hospitalizado durante, al menos, 24 horas para vigilar la recuperación, que es más lenta que en pacientes jóvenes, y para evitar posibles complicaciones postanestésicas.
Cristina Sánchez
Artículo escrito por Cristina Sánchez, responsable del Servicio de Anestesia y Analgesia.
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Hola, tengo una consulta que agredeceria que me ayudarais. Tengo una perrita de 12 anos, de 8 kilos, y la van a someter a cirurgia para sacarle la cadena mamaria, tengo miedo de que la anestesia altere sus riñones porqué los tiene algo tocados, tiene los valores a 15, un poco justos para someterla a cirurgia, pero me dijeron que la puedo operar, antes le pondrian suero para hidratar los riñones y asi eliminar cuanto antes la anestesia, la anestesia son isoflavuros. Podéis ayudarme y decirme si los isoflavuros pueden alterar mucho sus riñones? Gracias.