Tratamiento médico de las convulsiones en el perro

En esta ocasión, nuestra compañera Aurora Cancela, nos presenta un resumen detallado de la guía  publicada por el ACVIM (American Collegue of Veterinary Internal Medicine) para el tratamiento médico de las convulsiones en el perro. En este monográfico hemos querido hacer hincapié en el tratamiento crónico de pacientes con crisis convulsivas principalmente asociadas a la epilepsia idiopática.

consenso

Las crisis convulsivas se pueden producir por cualquier proceso que altere la funcionalidad neuronal normal. Las patologías que pueden cursar con convulsiones son muy numerosas e incluyen enfermedades como la epilepsia idiopática, las enfermedades metabólicas, las meningoencefalitis, el traumatismo craneal o las intoxicaciones. La epilepsia idiopática es la causa más frecuente en el perro.  La edad de presentación suele ser entre los 6 meses y los 5 años. Se manifiesta con convulsiones tónico-clónicas generalizadas y con periodos interictales normales. El diagnóstico se realiza de forma indirecta después de haber excluido otras causas sistémicas.

En Europa, existen diferentes fármacos antiepilépticos cuyo uso ha sido aprobado para el tratamiento de las convulsiones en perros, pero a la hora de instaurar el protocolo terapéutico siempre surgen algunas dudas:

  • ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento?
  • ¿Cuál es el fármaco de elección para iniciar el tratamiento?
  • ¿Cómo se monitoriza el tratamiento?
  • ¿Qué otros tratamientos hay descritos para el control de la epilepsia idiopática?
  • ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de las crisis convulsivas en perros con epilepsia idiopática?

¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento médico?

Se recomienda iniciar un tratamiento con fármacos antiepilépticos cuando nos encontramos ante alguna de las siguientes situaciones:

  • Presencia de dos o más episodios en menos de 6 meses.
  • Crisis en forma de estatus epiléptico o en cluster (agrupadas)
  • Signos postictales severos (ej. agresividad, ceguera) o que persisten más de 24 horas.
  • Incremento de la frecuencia, severidad y/o duración de las crisis a lo largo de tres episodios.

¿Cuál es el fármaco de elección para iniciar el tratamiento?

El objetivo del tratamiento antiepiléptico es reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de los episodios. El fármaco más adecuado será el que permita obtener estos resultados con la dosis terapéutica más eficaz y con el menor número de efectos secundarios. El control completo de las crisis es muy difícil y con frecuencia es normal encontrar recidivas. Es muy importante informar y educar al propietario en que el tratamiento es crónico y que requiere controles periódicos.

Actualmente disponemos de diversos fármacos antiepilépticos. Para escoger el fármaco más adecuado debemos tener en cuenta los siguientes factores:

  • asociados al fármaco: posología, efectos adversos o interacciones con otros fármacos.
  • asociados al paciente: tipo de crisis, frecuencia, patología subyacente o enfermedades concomitantes.
  • asociados al propietario: disponibilidad horaria y económica.

El fenobarbital es el fármaco de elección para el tratamiento de la epilepsia idiopática canina:

  • Presenta una tasa de eficacia entre el 60 y 93% en la reducción de las crisis convulsivas.
  • Se recomienda su uso en monoterapia con una dosis inicial de 2,5 – 3 mg/kg cada 12 horas.
  • La mayoría de los efectos adversos del fenobarbital son dosis dependientes, por lo que aparecen de forma temprana al instaurar el tratamiento o en momentos en los que es necesario incrementar la dosis. Éstos efectos secundarios normalmente desaparecen o mejoran tras unas semanas, a medida que el organismo se adapta a la sustancia. Los efectos secundarios más comunes son: la sedación, la ataxia, la polifagia, la polidipsia y/o poliuria. Existen además efectos adversos idiosincráticos, tales como hepatotoxicidad, alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia y/o neutropenia), dermatitis superficial necrotizante, mayor riesgo de pancreatitis, disquinesia, ansiedad o hipoalbuminemia. La mayoría de estas reacciones idiosincráticas son potencialmente reversibles, y desaparecen al retirar el tratamiento con fenobarbital.

¿Cómo se monitoriza el tratamiento?

Como comentamos anteriormente, la dosis inicial del fenobarbital es entre 2,5 y  3 mg/kg cada 12 horas. La dosis se ajusta de forma individual en función de:

  • control de las convulsiones
  • los efectos adversos que muestre el paciente
  • monitorización de la concentración sérica de fenobarbital

El rango terapéutico de la concentración sérica de fenobarbital es de 15 – 40 mg/l, aunque según diversos estudios, la concentración óptima para control epiléptico se encuentra entre 25 – 30 mg/l. Concentraciones superiores a 35mg/l se asocia a mayor riesgo de hepatotoxicidad. Se recomienda realizar un medición de la concentración sérica a los 15 días de iniciar el tratamiento, a los 45 días, a los 3 meses y luego cada 6 meses. También se recomienda una medición si se realizan cambios en la dosis. Es aconsejable realizar cada 6 meses una revisión hematológica completa que incluya un hemograma, bioquímica y ácidos biliares.

En el siguiente diagrama describe de forma gráfica la monitorización y ajustes de dosis del fenobarbital. En el caso de que no exista un buen control de las crisis y la concentración sérica de fenobarbital sea elevada se puede introducir un segundo fármaco antiepiléptico (ej. bromuro potásico).

 

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¿Qué otros tratamientos hay descritos para el control de la epilepsia idiopática?

Bromuro potásico

  • Actualmente se considera el fármaco de segunda elección para el tratamiento de las crisis convulsivas. Puede usarse como monoterapia o en combinación con otros fármacos anticonvulsivos como el fenobarbital.
  • La dosis inicial recomendada es de 15mg/kg cada 12 horas si se emplea en combinación con fenobarbital, mientras que en monoterapia se recomienda una dosis inicial de 20mg/kg cada 12 horas.
  • La vida media es muy larga, por lo que se recomienda revisar los niveles séricos a los 3 meses de haber iniciado el tratamiento (o tras cambio de dosis) y tras esto cada 6 meses.
  • Los efectos secundarios más comunes son la sedación, la ataxia, debilidad, polidipsia, poliuria, polifagia con aumento de peso y trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas. Las reacciones idiosincráticas que puede producir incluyen cambios comportamentales como la agresividad, la irritabilidad, la hiperactividad, toses persistentes y aumentos del riesgo de padecer pancreatitis o megaesófago. La eliminación del fármaco es por vía renal, por lo que es uno de los fármacos de elección en pacientes por problemas hepáticos.
  • Cuando sea necesario alcanzar unos niveles séricos de bromuro adecuados de manera rápida, se puede administrar una dosis de carga. Existen varios protocolos descritos, siendo los más habituales: una dosis de 625mg/kg repartida en varias tomas durante 48 horas, o 125mg/kg/día repartida en varias tomas durante 5 días. En estas situaciones, se recomienda la hospitalización del paciente mínimo 48 horas dado los altos efectos secundarios asociados: vómitos, diarrea, náuseas, sedación, ataxia, debilidad, polifagia, poliuria y polidipsia.
  • Se recomienda su administración la dosis dividida en dos tomas y con alimento.

Imepitoína

  • En 2013 se aprobó el uso de la imepitoína para tratamiento de la epilepsia idiopática canina debido a su eficacia en el control de las crisis, alta tolerabilidad y seguridad.
  • Se recomienda en caso de crisis epilépticas generalizadas únicas, pero no está demostrada su eficacia en casos de clústers o status epiléptico.
  • La dosis inicial es de 10 mg/kg cada 12 horas y en caso de no observar respuesta en una semana se puede incrementar un 50% sucesivamente hasta un máximo de 30mg/kg cada 12 horas.
  • Actualmente todavía no se conoce cuál es su rango de concentración sérica de referencia, por lo que no están descritos protocolos de monitorización del mismo, pero los diversos autores recomiendan un control analítico completo cada 6 meses, y si el paciente entra en remisión o no presenta convulsiones en un año se recomiendan revisiones cada 12 meses.
  • Los efectos secundarios más comunes descritos son polifagia (al inicio del tratamiento), sedación leve, poliuria, polidipsia, hiperactividad y los trastornos gastrointestinales, no evidenciándose todavía reacciones idiosincráticas.
  • Cabe destacar que la seguridad de la imepitoína no ha sido evaluada todavía en perros de menos de 5kg.
  • Las ventajas de éste tratamiento serán por lo tanto su seguridad, mínimos efectos adversos, amplio margen de seguridad, menor monitorización y su seguridad en pacientes no aptos para el tratamiento con fenobarbital (ej. insuficiencia hepática), aunque presenta un coste elevado.

Levetiracetam

  • Diferentes estudios han demostrado la eficacia del levetiracetam como tratamiento en combinación con otros fármacos antiepilépticos, llegando a mostrar una mejoría en el 57% de los pacientes con epilepsia refractaria.
  • Posee una absorción rápida y completa tras la administración oral, con un metabolismo hepático mínimo y excreción renal mediante filtración glomerular.
  • La dosis oral de mantenimiento es de 20 mg/kg cada 8 o 12 horas, aunque se ha comprobado que algunos pacientes desarrollan una tolerancia (o fenómeno “honeymoon”) al mismo cuando se emplea de forma crónica, lo que hace necesario un aumento de dosis.
  • Se pueden emplear protocolos de dosis de carga de 60 mg/kg administrados oralmente o de forma intravenosa en casos de status o clústers cuando sea necesario alcanzar concentraciones terapéuticas de forma rápida, seguidas de dosis 20 mg/kg cada 8 horas.
  • Es un fármaco con efectos adversos mínimos: una leve sedación inicial, disminución del apetito y molestias digestivas.
  • Recientemente se ha demostrado que el uso conjunto con fenobarbital o con fenobarbital y bromuro potásico altera su aclaramiento, por lo que en estos casos estarían indicados aumentos graduales de dosis, siempre guiadas con controles séricos del fármaco.

Otros fármacos

Existen otros fármacos como la zonisamida, felbamato, topiramato, gabapentina o la pregabalina con potencial efecto antiepiléptico, pero todavía no existe la suficiente evidencia científica de su eficacia en monoterapia o combinado con otros fármacos antiepilépticos.

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de las crisis convulsivas en perros con epilepsia idiopática?

  • Un estudio reciente ha demostrado una mejoría en el control de las crisis convulsivas en pacientes que recibían una alimentación cetogénica  con trilglicéridos de cadena media y un tratamiento antiepiléptico estándar. El número de crisis se redujo a 2,31 por mes (0 – 9.89/mes) comparando con pacientes que recibían otro tipo de dieta  2,67 crisis por mes (0.33 – 22.92/mes).
  • La estimulación del nervio vago mediante un mecanismo de marcapasos implantado ha sido aprobada en humanos de todas las edades y pesos. No se conoce perfectamente el mecanismo por el cual tiene tal efecto antiepiléptico, pero se cree que la estimulación de las vías vagales aferentes influyen en la modulación de la transmisión nerviosa noradrenérgica y colinérgica. Todavía se deben realizar estudios en veterinaria para asegurar su efectividad, mecanismo de acción y seguridad.
  • Los tratamientos homeopáticos utilizados con mayor frecuencia en los humanos con epilepsia incluyen silicea, cuprum, causticum, hyosciamus, Aethus cynapium, Agaricus muscaricus, Absinthium, Artemisia absinthium, stramonium y Cicuta virosa, pero en la actualidad no existe ninguna evidencia científica que soporte su uso en veterinaria.

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