Caso clínico resuelto: gato con hiporexia y apatía de cuatro días de duración

A continuación se describe el caso clínico de un paciente felino que acude remitido por su centro veterinario por apatía e hiporexia de 4 días de evolución.

Anamnesis

Hembra común europea de un año, negativo a leucemia e inmunodeficiencia felina, sin contacto con otros animales y no accede al exterior.

Durante los días previos a la consulta los propietarios describen debilidad, apatía y decaimiento, con hiporexia y apetito caprichoso asociado. Estos signos motivaron una consulta en su centro veterinario habitual, donde observaron taquipnea y palidez severa de las mucosas, por lo que decidieron transferir el caso a un centro de urgencias.

Exploración física

En la exploración física presenta mucosas pálidas y taquipnea de 60 respiraciones por minuto. También se ausculta un soplo sistólico esternal de grado 3 sobre 6. El resto de los signos vitales se encuentran en la normalidad.

Procedimiento

Teniendo en cuenta los datos de la anamnesis y del examen físico, sospechamos la presencia de anemia y procedemos a la realización de una analítica sanguínea. La hematología da como resultado una anemia severa no regenerativa (5.5%), leucopenia con neutropenia y trombocitopenia. En el frotis sanguíneo se corrobora la pancitopenia del paciente. El test de aglutinación en porta con suero salino resultó positivo. Los cambios más relevantes del examen bioquímico son un leve aumento de la concentración de hierro, de globulinas séricas y de las proteínas totales y una disminución de bilirrubina total.

Debido a la sintomatología clínica y a los resultados analíticos se decide realizar transfusión de concentrado de eritrocitos, obteniéndose un hematocrito post-transfusión del 13%.

Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y laboratoriales, los diagnósticos diferenciales de pancitopenia son procesos infecciosos sistémicos con afección de la médula ósea, exposición a tóxicos/medicamentos, procesos inmunomediados, neoplasias o sustitución de la médula ósea por tejido fibroso.

En las radiografías torácicas latero-lateral y dorso-ventral no se observan alteraciones patológicas. Además, se realiza una ecografía abdominal en la que no se aprecian cambios ecográficos de ningún órgano abdominal. El urianálisis no revela alteraciones patológicas.

Se obtiene muestra de médula ósea bajo sedación. En la citología de médula ósea se observa un bajo número de células precursoras de la línea eritroide con, principalmente, formas inmaduras de morfología normal. La línea mieloide se encuentra disminuida con alteraciones en la maduración. Se observa un número moderado de linfocitos pequeños y >10% de macrófagos con marcada actividad fagocítica en algunas áreas, observándose fagocitando numerosos eritrocitos maduros y nucleados, y ocasionalmente también neutrófilos y plaquetas.

En la biopsia de médula ósea se observan precursores eritroides y mieloides, con mayor representación de estos últimos. En ambas líneas celulares predominan las formas maduras sobre las inmaduras. No se encontraron agentes infecciosos ni se apreciaron cambios compatibles con mielofibrosis, que podría haber explicado la pancitopenia presente.

Además, se realiza PCR de enfermedades infecciosas a partir de una muestra de sangre periférica, obteniéndose resultados negativos para los virus de la leucemia e inmunodeficiencia felina y positivo para Mycoplasma spp.

Dado los resultados de las pruebas realizadas se diagnostica: síndrome hemofagocítico secundario a Mycoplasma.

El tratamiento empleado durante su estancia hospitalaria consiste en metilprednisolona a dosis de 2mg/kg cada 12 horas con doxiciclina a 5 mg/kg cada 12 horas.

La evolución clínica del paciente es favorable durante 2 días, cuando comienza a comer con normalidad y se incrementa su actividad; sin embargo, al tercer día de hospitalización se precisa de una segunda transfusión debido al descenso del hematocrito a un 6,7%. Durante los días posteriores se realiza control del hematocrito, observándose leve aumento desde 9,2% hasta 12,6% (4 días post-transfusión). Debido a la estabilidad clínica y a la mejoría analítica (se normalizaron los valores de leucocitos y mejoró levemente la trombocitopenia) se dio el alta hospitalaria con tratamiento ambulatorio.

Quince días más tarde, efectuamos un control clínico y analítico, siendo el hematocrito del 26,7%, el recuento de leucocitos es de 16,3 x 10⁹/L y, aunque en la analítica se detecta trombocitopenia leve, la estimación de plaquetas en el frotis se encuentra dentro de los valores normales. Debido a la estabilización del hematocrito, se desciende la corticoterapia un 25% y se pautan revisiones cada 15 días. Cumplido el mes de tratamiento con doxiciclina se retira la medicación y, una semana más tarde, se realiza PCR de control de Mycoplasma, siendo el resultado negativo, por lo que se mantiene la pauta de descenso de corticoides hasta la sexta semana, momento en el que se suprime por completo el tratamiento.

Dos meses tras el diagnóstico, la paciente tiene un hemograma normalizado y no presenta ninguna sintomatología.

Discusión sobre el síndrome hemofagocítico

El síndrome hemofagocítico o, también denominado, linfohistiocitosis hemofagocítica, se debe a una proliferación excesiva de macrófagos activados que dan lugar a citopenia de dos o más líneas celulares. La médula ósea es el órgano en el que con mayor frecuencia se han descrito casos, siendo también diagnosticada mediante biopsias de ganglios linfáticos, bazo, hígado y sistema nervioso central.

En medicina veterinaria se considera secundario a otro proceso o idiopático. En perros, los casos descritos han sido relacionados con enfermedades infecciosas, secundarios a procesos neoplásicos o asociados a enfermedades autoinmunes. En gatos los casos descritos son mucho menos numerosos. El primer caso fue descrito en el año 1996 en un gato con lipidosis e infección de Calicivirus. En el segundo caso, publicado en el año 2013, el síndrome hemofagocítico fue relacionado con un mieloma múltiple. En el presente año ha sido descrito un tercer caso en el que se sospecha que el origen de la patología es infección vírica del virus de la inmunodeficienca felina. El pronóstico es reservado, dependiendo principalmente de la enfermedad que dé lugar al síndrome y a su evolución. En los casos descritos en la especie felina el 100% de los pacientes fueron eutanasiados debido al empeoramiento clínico.

El síndrome hemofagocítico nunca ha sido asociado a la bacteria Mycoplasma. Esta bacteria hemotrópica se asocia, principalmente, a gatos callejeros o con acceso al exterior. Hay múltiples hipótesis sobre la transmisión del género Mycoplasma, entre ellas se encuentra la transmisión mediante contacto directo por socialización (saliva, etc.), por agresión (por contacto con la sangre del gato afectado), por transfusiones con sangre infectada y por vectores como pulgas y garrapatas.

En cuanto al tratamiento de esta enfermedad se ha observado una buena eficacia con el uso de tetraciclinas y fluoroquinolonas. La doxicilina es el antibiótico más empleado frente al género Mycoplasma, usándolo durante 2-4 semanas a una dosis de 5 mg/kg/12h o 10 mg/kg/24h vía oral.  Sin embargo, los últimos estudios están indicando que el uso del antibiótico pradofloxacino a dosis de 5 mg/kg/12h o 10 mg/kg/24h tiene una efectividad similar que la doxiciclina. En nuestro protocolo de tratamiento empleado el antibiótico utilizado fue doxiciclina a dosis de 5 mg/kg/12h, siendo efectivo su uso, pudiendo ser retirado el tratamiento tras 4 semanas. Frente al componente inmunomediado el uso de corticoesteroides está recomendado, aunque en un alto porcentaje de casos el uso exclusivo de antibiótico es suficiente y conlleva la resolución de la enfermedad sin precisar del uso de corticoides. Debido a la gravedad de la anemia y a la imposibilidad de establecer una relación causa-efecto entre la parasitosis, la anemia hemolítica y el síndrome hemofagocitico, optamos también por prescribir dosis inmunosupresoras de corticoides.

El pronóstico de esta parasitosis varía en función del momento del diagnóstico, siendo su evolución favorable en los casos en que se diagnostica de manera temprana y menos favorable cuando es diagnosticado con una anemia grave. En cuanto al pronóstico del síndrome hemofagocítico, depende de la causa subyacente y de las complicaciones que pueden aparecer.