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▪️Servicio de Medicina Interna: Isabel Rodríguez, Rebeca Movilla, Rocío Paniagua, María Sánchez
El shunt portosistémico (PSS) es una anomalía vascular que conecta un vaso de la circulación portal con la circulación sistémica eludiendo el parénquima hepático. Esto conduce a una disminución de la perfusión portal hepática y, por consiguiente, a la disminución del desarrollo del hígado y de su funcionalidad.
Se considera la alteración congénita hepatobiliar más común, afectando al 0,18% de los perros. Generalmente afecta a un único vaso, se han descrito opciones tanto de tratamiento médico como quirúrgico, en estudios comparativos se ha visto que la atenuación quirúrgica está relacionada con un aumento de las medianas de supervivencia.
La atenuación quirúrgica tiene por objetivo reducir/abolir el flujo a través del vaso anómalo de manera a incrementar el flujo portal y el desarrollo del hígado….
Los métodos preferidos de cierre son aquellos que provocan un cierre progresivo del shunt (ameroide, celofán).
Tras la cirugía, no siempre se consigue el cierre total del vaso persistiendo, en ocasiones, un flujo residual, además, si el sistema se cierra demasiado rápido también pueden originarse shunts adquiridos.
Imagen de Cirugía shuntportosistémico en perros
La evaluación postquirúrgica del cierre del shunt incluye la evolución clínica del paciente, pruebas de funcionalidad hepática y de diagnóstico por imagen (ecografía, tomodensitometría), presentando todas ellas limitaciones.
-La evolución clínica no siempre es un buen reflejo del cierre exitoso del shunt, ya que los signos clínicos pueden ser leves e inespecíficos, por lo que una evolución clínica favorable no puede ser utilizada como único criterio.
-Las técnicas de diagnóstico por imagen incluyen el uso de ecografía doppler, técnicas radiológicas de contraste (portovenograma, angioTAC) o gammagrafía que permite además la evaluación de la fracción del shunt.
La gammagrafía puede ser rectal o transesplénica según si la administración del producto radiactivo se realiza a través del recto o se inyecta en el bazo. Esta última permite la obtención de imágenes de mayor calidad con utilización de menores dosis de Tecnecio, un límite a tener en cuenta es su incapacidad para detectar shunts caudales a la vena esplénica.
Tanto las técnicas radiológicas de contraste como la gammagrafía requieren sedación o anestesia general del paciente así como equipos especializados, lo que incrementa el coste del seguimiento postquirúrgico.
Por este motivo, estos estudios han intentado evaluar la utilidad de la analítica sanguínea y de las pruebas de funcionalidad hepática para predecir el cierre postquirúrgico del shunt, ya que están muy disponibles y su coste es bajo.
–Bioquímica sanguínea: El hígado juega un papel importante en el metabolismo lipídico, de los carbohidratos y proteico, por ello ante la presencia de una disfunción hepática en ocasiones se observa hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hipoglucemia o hipocolesterolemia, así como una disminución de la urea.
Además, el hígado sintetiza una gran cantidad de factores de coagulación por ello, ante un fallo hepático severo, se produce una disminución de dichos factores. Sin embargo, todos estos parámetros son inespecíficos y no se detectan hasta que el hígado pierde al menos entre un 70-80% de su funcionalidad.
Las enzimas hepáticas son marcadores del daño hepatocelular (ALT, AST) y colestasis (ALP, GGT), en ningún caso son reflejo de la funcionalidad hepática.
La ALT y ALP generalmente se presentan moderadamente incrementadas en el 75% de los perros con PSS. La monitorización de la enzimología hepática es importante tras la atenuación o cierre de un PSS.
Importante: Diferentes estudios mostraron una disminución significativa de la ALT y ALP y un incremento de la albumina, urea y creatinina tres meses después de del cierre de PSS extrahepaticos comparados con los valores preoperatorios.
Otro estudio mostró un incremento medio de la ALT y un valor medio de albúmina más bajo 3-6 meses tras el cierre en perros con PSS persistentes o con shunts adquiruidos comparados con aquellos que presentaban un cierre total, con una sensibilidad de la ALT del 76 y 81% respectivamente.
– Amoniaco: El amoniaco se produce en el intestino grueso a cargo de las bacterias anaerobias y coliformes que metabolizan las proteínas de la dieta y en menor medida por la degradación proteica endógena. Tras su absorción intestinal es convertido en los hepatocitos en urea a través del ciclo de la urea.
El amoniaco es lábil, debe recolectarse en tubos de heparina o EDTA dependiendo de la técnica utilizada, centrifugarse rápido y analizarlo en menos de 30 minutos, estando afectado por factores como la hemólisis ya que los eritrocitos contienen tres veces más amoniaco que la concentración del plasma.
Las muestras almacenadas también incrementan de forma errónea el valor de amoniaco debido a la liberación de aminas, aminoácidos y urea. Otros estudios muestran un descenso del valor total tras su congelación. Por ello que el envío de la muestra a laboratorios externos dificulta su interpretación.
La medición del amoniaco en ayunas tiene una sensibilidad del 81-98% y especificidad del 86-90% en el diagnóstico de PSS, sin embargo, la sensibilidad desciende a un 19-44% en la detección de shunt portosistémicos residuales/adquiridos tras el cierre quirúrgico, con una especificidad del 100%.
Por tanto, la medición del amoniaco en ayunas como herramienta de monitorización postoperatotia es útil si está aumentado porque confirma la persistencia de shunt residual o ausencia de cierre total, sin embargo, si se encuentra en rango de referencia, necesitaremos de otras técnicas complementarias que nos ayuden a confirmar la presencia de un cierre completo.
–Test de ácidos biliares (PBA): Los ácidos biliares se sintetizan en el hígado a partir del colesterol, se secretan a los canalículos biliares junto con otros componentes de la bilis y se almacenan en la vesícula biliar. Tras la ingestión de comida, la vesícula biliar se contrae y expulsa la bilis hacia el duodeno proximal a través del conducto biliar común donde los ácidos biliares contribuyen a la digestión.
Los ácidos biliares se reabsorben en el íleon y a través de la circulación portal hacia el hígado concluyendo así el ciclo enterohepático. El 95% de los ácidos biliares que llegan vía vena porta son reciclados por los hepatocitos hacia el sistema biliar.
La elevación de PBA en ayunas o pre-prandiales tiene una alta sensibilidad (88.9%) y baja especificidad (67.9%) en el diagnóstico de shunt portosistémico.
Alteraciones como colestasis, hiperadrenocorticismo o la contracción espontánea de la vesícula biliar pueden incrementarlos. En el seguimiento tras la atenuación del shunt portosistémico para detectar la persistencia de derivaciones residuales la sensibilidad y la especificidad es del 68 y del 67% respectivamente, donde el grado del cierre del PSS se confirmó con ecografía Doppler, o TAC
–Interpretación conjunta de los PBA pre y post-prandiales en el diagnóstico de shunt portosistémico:la sensibilidad de los PBA postprandiales es del 100%. En perros tras la atenuación del shunt portosistémico en la detección de shunt portosistemicos residuales/adquiridos presenta una sensibilidad y la especificidad reportada es del 85 y del 74%.
La causa de que los PBA se mantengan elevados tras el cierre quirúrgico, sin que se evidencie con otras técnicas que el cierre sea parcial, no se ha esclarecido. Podría deberse a la presencia de otro desorden hepático concurrente o la falta de sensibilidad de las otras pruebas diagnósticas como pruebas de imagen para dicha determinación.
-Combinación de Amoniaco y los PBA: La combinación de ambas técnicas incrementa la especificidad (97%) pero disminuye la sensibilidad (87%) para el diagnóstico de shunt portosistémico.
Sin embargo, tras la realización del cierre quirúrgico, la combinación de PBA y amoniaco en ayunas presenta una sensibilidad para identificar la derivación residual del 24% y una especificidad del 100%; en cambio, la combinación de una prueba de tolerancia al amoníaco y la SBA en ayunas tuvieron una sensibilidad y especificidad del 60% y 73%, respectivamente, donde el grado de PSS el cierre se confirmó mediante ecografía Doppler.
💡 El estudio de Vallarino N. et al concluye que:
“Una concentración elevada del amoníaco en el postoperatorio es un indicativo fiable de un fracaso quirúrgico; valores normales de amoniaco deben combinarse con la medición de PBA pre y post-prandiales.
De modo que, en pacientes con un valor de amoniaco normal, concentraciones de ácidos biliares postprandiales en rango o en el límite superior descartan la presencia de shunts persistentes; sin embargo, concentraciones de PBA preprandiales normales o en torno al límite superior ayudan a identificar la presencia de shunts adquiridos o un cierre parcial.”
📌 Por tanto, basándonos en la literatura actual, el seguimiento mediante la medición del amoniaco tras la atenuación quirúrgica debe ser imperativo y si está elevado es un indicativo fuerte de una ausencia de cierre quirúrgico adecuado.
📌 Sin embargo, las concentraciones de amoniaco postoperatorio que se encuentren en el intervalo de referencia no ayudan a excluir la persistencia de un shunt abierto.
✔️ Tener en cuenta la progresión clínica del paciente
✔️ Análisis sanguíneo básico
✔️ Pruebas de funcionalidad hepática
✔️ Técnicas de imagen
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