Manejo anestésico del perro y gato diabético La visión de los anestesistas en pacientes con diabetes mellitus

La anestesia en el paciente diabético puede resultar un reto para el anestesista. El control de la glucemia perioperatoria es un paso clave para que la anestesia resulte exitosa.

La diabetes mellitus es una enfermedad frecuente en pequeños animales y supone el trastorno mas común del páncreas endocrino en perros y gatos

El mecanismo fisiopatológico por el cual ocurre la diabetes mellitus es diferente en perros y gatos, y resulta en una deficiencia absoluta o relativa de la insulina debido a una secreción deficiente por parte de las células betas del páncreas, a menudo acompañado de una resistencia a la insulina.

La forma predominante en perros es la que se correspondería con la diabetes mellitus tipo 1 en personas, con una hiperglicemia debido a una deficiencia de insulina secundaria a la destrucción de las células beta.

En los gatos predomina la que correspondería en personas con la diabetes mellitus tipo 2, la cual se debe a una resistencia a la insulina. La deficiencia de insulina causa un descenso del uso de la glucosa por parte de los tejidos, acelerando la glicogenolisis y la gluconeogénesis hepáticas, provocando hiperglicemia.

Gato con obesidad. Paciente predispuesto a Diabetes Mellitus
Gato con obesidad. Paciente predispuesto a Diabetes Mellitus

Manejo anestésico: generalidades en el paciente diabético

Generalmente la causa primaria por la cual un paciente diabético es sometido a anestesia no es la diabetes mellitus per se. Un ejemplo serían los pacientes diabéticos que son sometidos a cirugía correctora de cataratas.

Idealmente solo los pacientes que presenten una diabetes mellitus controlada deberían ser sometidos a anestesia, ya que aquellos que presenten una diabetes no regulada pueden presentar fluctuaciones muy marcadas de la glucemia.

Así mismo, en dichos pacientes, la administración de insulina previa a la anestesia puede resultar en valores impredecibles de glucemia perioperatoria.

Las excepciones a esta situación serian aquellas en la cual se requiera la realización de la cirugía para eliminar la resistencia a la insulina (por ejemplo; un ovariohisterectomia en una hembra en diestro) o aquella necesaria para salvar la vida

El estrés producido por la anestesia y la cirugía puede causar la liberación de hormonas diabetogénicas (respuesta neuroendocrina), las cuales promoverán la cetogénesis.

 

Insulina en el periodo perioperatorio y de ayuno

Aunque la administración continuada de insulina en el periodo perioperatorio y de ayuno del paciente puede aumentar el riesgo de sufrir una hipoglicemia, es importante continuar con la administración de insulina con el fin de permitir la absorción de nutrientes por parte de los tejidos.

Así mismo es importante la administración de insulina en el periodo perioperatorio para prevenir la hiperglicemia y minimizar la producción de cetonas.

Existen diversos protocolos sobre el ayuno que debe seguir el paciente y la administración de insulina en el periodo perioperatorio, con sus consiguientes beneficios y desventajas.

El objetivo común de todos ellos debe ser realizar una monitorización seriada y frecuente de la glucemia, realizando los ajustes apropiados de la insulina a administrar para evitar la hipoglicemia o la hiperglicemia severa durante el periodo perioperatorio.

Medición de glucemia con glucómetro
Medición de glucemia con glucómetro

A continuación, se describen algunos:

Protocolo 1

Con el objetivo de compensar la falta de alimento que el paciente ingerirá en el periodo peri operatorio se debe disminuir la cantidad de insulina que se suministrará, y se administrará suero glucosado intravenoso si es necesario. El día anterior a la cirugía se le administra su dosis y la ración de alimento habituales.

A partir de las 10 pm se dejará al paciente en ayunas.  En la mañana de la cirugía se medirá la glucemia al paciente antes de administrar la insulina. Según el valor obtenido seguiremos las siguientes indicaciones:

  • Si la concentración de glucosa es menos de 100 mg/dl, no se administrará insulina, y se comenzará a administrar una infusión de suero glucosado al 2.5% o 5%.
  • Si la concentración de glucosa está entre 100 y 200 mg/dl se administrará un cuarto de la dosis de la insulina que normalmente se administre al paciente, y se comenzará a administrar suero glucosado intravenoso.
  • Si la concentración de glucosa es mayor de 200 mg/dl, se administrará la mitad de la dosis habitual del paciente. Y no se administrará suero glucosado hasta que la glucemia este por debajo de 150 mg/dl

Protocolo 2

En pacientes que presenten una hiperglicemia severa (con una concentración de glucosa mayor de 300 mg/dl) se puede administrar por vía intravenosa o intramuscular insulina regular de acción rápida, siguiendo uno de los siguientes puntos:

  1. Por via intramuscular: administrar a dosis inicial de 0.1 a 0.2 U/kg IM; seguido de 0.1 U/kg IM cada hora hasta que la glucemia descienda por debajo de 250 mg/dL (14 mmol/L). Luego cambiara a insulina regular IM cada 4 o 6 horas por vía IM o por vía SC cada 6 u 8 horas.
  2. Infusuión continua a dosis baja: para preparar la infusión se añaden 2.2 U/kg (en perros) o 1.1 U/kg (en gatos)de insulina regulara a 250 ml de suero salino 0.9%. Se purgan 50 ml del infusor y se adminsitra al paciente mediante una bomba de infusión por una vía diferente a la de la fluidoterpaia.

Se comienza a una velocidad de infusión de 10 ml/h que se irá ajustando cada hora en función de la glucemia que presente el paciente.

Una vez que la glucemia disminuya por debajo de 250 mg/dL se puede cambiar a insulina reglular administrada por vía subcutánea cada 6 u 8 horas), o continuar con la infusión de insulian regular a velocidades decrecientes hasta que se vuelva a la insulina habitual del paciente.

El objetivo es que la glucosa vaya descendiendo gradualmente), a razón de 50 mg/ dL/h hasta que la glucosa esté por debajo de 250 mg/dL.

Indistintamente del protocolo que se elija se debe intentar programar las cirugías de los pacientes diabéticos a primera hora de la mañana con el fin de volver cuanto antes a su rutina habitual de alimentación y administración de insulina.

Intervenciones quirúrgicas por las tardes: en aquellos pacientes que se ha programado la intervención por la tarde debemos tener cuidado de que su periodo de ayuno no sea excesivamente largo.  

La administración de la mitad de dosis de un alimento digestible ( su comida húmeda habitual) 6 horas pre cirugía junto a la reducción de su dosis habitual de insulina a la mitad podría ser un protocolo adecuado que evite hipoglicemias no deseadas.

Consideraciones en el paciente diabético durante la Intervención quirúrgica

Independientemente de la concentración de glucosa en sangre del paciente, se deben realizar mediciones de la misma cada 30 o 60 minutos durante el procedimiento quirúrgicamente.

Mantener la glucemia en concentraciones entre 150 y 250 mg/dl durante el periodo perioperatorio es un objetivo suficiente.

Monitorización anestésica perioperatoria de mascotas
Monitorización anestésica perioperatoria

Elección del agente anestésico

Es importante conocer los efectos de los anestésicos sobre el sistema cardiovascular y respiratorio para comprender como afectan a los pacientes diabéticos.

Ningún agente anestésico está específicamente indicado o contraindicado en el paciente diabético.

Los opioides: presentan un efecto mínimo sobre el metabolismo de la glucosa proporcionando un buen grado de analgesia y sedación. Si embargo pueden causar nauseas y provocar el vómito (sobre todo con la morfina), disminuyendo la ingesta de comida.

La administración de maropitant previo a la premedicación puede ayudar a reducir las nauseas perioperatorias y facilitar la alimentación postquirúrgica.

La acepromacina: puede fomentar la vasodilatación en pacientes diabéticos mal controlados exacerbando la hipotensión.

Los alfa 2 agonistas: existe controversia sobre el uso de dexmedetomidina y medetomidina, ya que éstos inhiben la liberación de insulina y pueden producir hiperglicemia transitoria.

Debemos tener en cuenta que es un fármaco que se puede revertir facilitando que el paciente se recupere más rápido.

La ketamina:  presenta efecto simpaticomimético lo que podría incrementar la glucemia en pacientes diabéticos.

La elección del inductor debería estar encaminada a elegir un fármaco que tenga efecto de corta duración y permita al paciente recuperarse lo más pronto posible.

También debemos tener en cuenta que la mayoría de ellos (como el propofol) producen hipotensión dosis dependiente, pudiendo ser más acusada en el paciente diabético.

Anestésicos inhalatorios: por su parte los anestésicos inhalatorios halogenados reducen la presión arterial y la contractibilidad del miocardio.

Anestesia locoregional: Por último, el uso de técnicas locoregionales pueden ayudar a disminuir la dosis de algunos fármacos y sus consiguientes efectos.

Complicaciones anestésicas en el paciente diabético

Se ha observado que en pacientes con diabetes mellitus especialmente aquellos que presentan una diabetes mal controlada, puede existir una respuesta neuroendocrina durante la anestesia que resulte en una hiperglicemia difícil de controlar.

Una de las principales complicaciones que surgen durante la anestesia de un paciente diabético es la hipotensión, especialmente tras la inducción.

Una diabetes mal controlada sumado al estrés perioperatorio intrahospitalario podría exacerbar la diabetes mellitus y resultar en un aumento de la hiperglicemia peri e intraoperatoria.

Una glucemia por encima de 180 mg/dL excede la capacidad de los túbulos renales para reabsorber glucosa. Esto provocará una diuresis osmótica que conducirá a una deshidratación e hipovolemia, con las consiguientes hipotensión y alteraciones iónicas y ácido-base.

Un manejo adecuado de la glucemia y del estado de volemia previo a la cirugía será clave en el control de la hipotensión intraoperatoria.

La hipoglicemia perioperatoria es otro de las complicaciones que pueden comprometer la vida de diabético. Cuando el paciente se encuentra anestesiado los signos clínicos que acompañan normalmente a la hipoglicemia estarán ausentes, y ésta solo será detectable mediante mediciones seriadas de la glucosa.

También debemos tener en cuenta que muchos pacientes diabéticos tienen enfermedades concurrentes (como hiperadrenocorticismo o pancreatitis) que puede predisponer al desarrollo de complicaciones perianestésicas.

Cuidados postanestésicos del paciente diabético

El objetivo principal en el periodo postanestésico es volver al régimen alimentario normal y la administración de insulina habitual del paciente con la mayor brevedad posible.

Estas recomendaciones pueden mejorar la recuperación del paciente:

  • El uso de antieméticos puede ayudar a controlar las nauseas.
  • Ofrecer pequeñas porciones de alimento puede estimular el apetito del paciente.
  • El control del dolor en clave, ya que la presencia de éste puede tener efectos negativos en el control de la glucemia.
  • La medición de la glucosa en el periodo postanestésico inmediato sigue siendo importante.

 

 

Bibliografía

  1. Canine and feline endocrinology
  2. www.aaha. org/ aaha-guidelines/diabetes -management

Autora: Raquel Rubial Aller, veterinaria del Servicio de anestesia y unidad del dolor.

 

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