Caso clínico veterinario: Intoxicación medicamentosa por Acenocumarol

Nuestra compañera Aurora Cancela nos presenta este interesante caso de urgencias y hospitalización por una intoxicación a consecuencia de tomar el medicamento acenocumarol de forma accidental.

Se presentó en el servicio de urgencias del Hospital Veterinario Puchol, un perro de raza mestiza, macho castrado y 6 meses de edad. El motivo de consulta era de apatía, debilidad, y distrés respiratorio agudo, debido a la ingestión accidental de Sintrom®, cuyo principio activo es el acenocumarol, hacía 3 días.

En el examen físico se detectó un estado mental alterado, hipotermia, mucosas pálidas con un tiempo de repleción capilar superior a dos segundos, taquipnea, taquicardia, distrés respiratorio con componente abdominal, crepitaciones y pulso débil. El ritmo cardíaco era regular y no se observaron la presencia de pulsos yugulares, petequias ni equimosis.

Se realizó una radiografía torácica, donde se evidenció un patrón broncoalveolar y derrame pleural grave, compatible con hemorragia por coagulopatía. Se tomaron muestras sanguíneas para cursar hemograma, bioquímica completa, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina activada (PTT). Las analíticas sanguíneas mostraron una anemia, trombocitopenia leucocitosis neutrofílica y monocítica, hipoproteinemia, hipocloremia e hiponatremia (Tabla 1.- Hemograma paciente). También se observó un incremento marcado de PT y PTT, indicando la presencia de una coagulopatía (Tabla 2.- PT y APTT inicial).

Tabla 1.- Hemograma paciente

Tabla 2.- PT y APTT inicial

De forma urgente, debido a que presentaba sangrados activos, así como signos de hipoxia tisular importante como taquicardia, taquipnea, depresión mental y síncopes, se comenzó con transfusión de plasma fresco congelado con objetivo de reemplazo de los factores de coagulación. Asimismo, se inició también tratamiento de soporte con oxigenoterapia, vitamina K 5mg/kg SC y transfusión de concentrado de eritrocitos.

Previamente a la realización de las transfusiones, se realizaron pruebas de detección de grupo sanguíneo y compatibilidad, seleccionando las bolsas de concentrado de eritrocitos y plasma fresco congelado más apropiadas. Se realizaron inspecciones visuales de los mismos, para detectar coágulos, hemólisis o coloraciones anormales, así como un recalentamiento en baño con agua templada para alcanzar una temperatura de 25-35ºC. Para la administración de las transfusiones se emplearon dos accesos venosos separados, mediante sistemas de transfusión con filtro, en ambas venas cefálicas, sin mezclar con ningún otro fármaco o fluido. Las velocidades de transfusión durante los primeros 30 minutos fueron lentas, entre 0,5 – 3ml/kg/h, y tras comprobar que no mostraba reacciones adversas se subieron hasta 5ml/kg/h para completar ambas en menos de 4 horas. Durante las transfusiones y hasta 2 horas posttransfusión se realizaron monitorizaciones del paciente cada 5 minutos durante los primeros 30 minutos y cada 15 minutos el tiempo restante. La dosis total de concentrado de eritrocitos fue de 10ml/kg, así como la transfusión de plasma fresco congelado fue de 10ml/kg, repitiéndose esta a las 12 horas posttransfusión.

El paciente, tras las transfusiones de plasma y concentrado de eritrocitos, mostraba una mejoría significativa, con estado mental alerta, mucosas rosadas – pálidas con un tiempo de replección capilar inferior a dos segundos y pulso fuerte. Las frecuencias cardíacas se encontraban dentro de rango, pero continuaba mostrando taquipnea moderada. En este caso, se decidió evitar el drenaje del derrame pleural, debido que a no mostraba signos de compromiso respiratorio severo. A las 24 horas se tomaron muestras sanguíneas para reevaluar la PT y aPTT, encontrándose éstas dentro del rango de referencia (Tabla 3.- PT y APTT tras instauración de tratamiento).

Tabla 3.- PT y APTT tras instauración de tratamiento

A las 48 horas postingreso se decidió dar el alta hospitalaria debido a la mejoría clínica y normalización de los tiempos de coagulación. En las radiografías torácicas de revisión continuaba mostrando un derrame pleural y patrón broncoalveolar, pero con menos contenido que el día de ingreso. El tratamiento domiciliario pautado consistió en vitamina K 5 mg/kg dividido en 2 veces al día, preferiblemente con alimentación grasa, durante un total de 30 días. Se recomendó una revisión de los tiempos de coagulación tres días después de haber terminado la pauta de vitamina K, para que en caso de que todavía mostraran alteraciones se deberá continuar con el tratamiento.

Para qué sirve el acenocumarol

El acenocumarol, principio activo del sintrom®, es un derivado de la cumarina de primera generación que actúa como antagonista de la vitamina K1. Su dosis tóxica ejerce un efecto anticoagulante debido a su efecto inhibitorio de la vitamina K epóxido reductasa, subunidad 1 (VKORC1) con la subsiguiente reducción de la gammacarboxilación de algunas moléculas de ácido glutámico localizadas en puntos terminales de los factores de coagulación II, VII, IX y X. Esta gammacarboxilación tiene una relación significativa sobre la interacción de los factores de coagulación referidos, sin esta reacción, la coagulación sanguínea no puede iniciarse. Los sangrados cavitarios tales como sangrados en el parénquima pulmonar, pericardio, tracto gastrointestinal, piel y mucosa nasal con algunas de las secuelas de las coagulopatías.

El tiempo de desarrollo de los signos clínicos, normalmente es de 3-5 días postingestión. La presentación habitual evidencia signos de coagulopatía y shock hemorrágico, tales como disnea, hemoptisis, taquicardia, taquipnea, palidez de mucosas, pulso débil y estado mental alterado. Otros signos observados, pero de forma menos común incluyen melena, epistaxis, sangrado de encías y equimosis.

Proceso de descontaminación del medicamento acenocumarol

En los pacientes expuestos de forma reciente a tóxicos anticoagulantes se deben iniciar procedimientos de descontaminación, mediante inducción de la emesis y administración de carbón activo. Tras esta descontaminación, se pueden seguir dos estrategias de tratamiento y seguimiento. Se puede iniciar de forma inmediata el tratamiento con vitamina K1 (3-5mg/kg dividida en cada 12 horas durante 30 días), o bien realizar monitorizaciones de PT a las 36-48 horas postexposición, y basándonos en los resultados de la PT iniciar el tratamiento con Vitamina K si es necesario. En ambas estrategias, se debe reevaluar el PT a las 48 horas tras la última dosis de vitamina K1. Si ésta se encuentra prolongada, se debe continuar con el tratamiento otras dos semanas más.

Si el paciente presenta signos clínicos de sangrados secundarios a coagulopatías, se deben realizar transfusiones de plasma fresco congelado o plasma congelado para conseguir un reemplazo de los factores de coagulación. El tratamiento exclusivamente con vitamina K1 no es curativo, ya que la normalización del PT dura aproximadamente 12 horas tras la instauración de la terapia, por lo que los sangrados secundarios a coagulopatías requieren de reemplazo de dichos factores. Pueden ser necesarios cuidados de soporte tales como oxigenoterapia, cristaloides o transfusiones de sangre entera o concentrado de eritrocitos. De forma concurrente, se debe iniciar el tratamiento con vitamina K1 durante 30 días.