Caso clínico resuelto: tratamiento del shock hipovolémico con plasma fresco congelado

Nuestra compañera Gloria Cerviño del Servicio de Urgencias y Hospitalización te propone este interesante caso:

Anamnesis

Acude a consulta de urgencias un Schnauzer, macho entero de 6 años, por diarreas hemorrágicas, debilidad generalizada y estado mental estuporoso.

La propietaria refiere que presenta un cuadro agudo de diarreas hemorrágicas de 48 horas de evolución. Los síntomas comenzaron tras una salida al campo sin correa.

No está vacunado pero sí desparasitado internamente, y no presenta antecedentes médicos importantes.

Exploración física

El examen físico que revela un estado mental estuporoso con unas mucosas muy pálidas. El TRC es mayor de 2 segundos y el pulso débil. En la auscultación cardíaca no se detectan soplos y la frecuencia cardíaca es de 200 lpm. Los sonidos pulmonares son normales pero presenta  taquipnea (56 rpm). El abdomen es depresible a la palpación y la temperatura rectal es de 37 grados. Presión arterial media (PAM): 55 mm Hg (método oscilométrico).

Tras la exploración física, se sospecha de  un estado de shock hipovolémico con hipotensión y taquicardia compensatoria, por lo que se inicia un protocolo de resucitación con una fluidoterapia guiada por objetivos.

Se procede a la cateterización de una vena cefálica y se administran 2 bolos de cristaloides (RL) a 20 ml/kg en 15 minutos. Tras esto, se consigue una restauración de la PAM en 80 mm hg y se observa una recuperación de la consciencia.

El shock hipovolémico puede ser el resultado de una hemorragia aguda o una disminución severa del volumen intravascular por vómitos, diarreas o pérdidas a terceros espacios.

Tras la estabilización primaria del paciente se realizan pruebas complementarias para aproximar el diagnóstico.

Se obtiene una muestra venosa periférica para la realización de una analítica sanguínea completa y pruebas de coagulación, así como una muestra arterial para el análisis de los gases sanguíneos y el estudio del estado ácido-base.

En la analítica destaca una hemoconcentración con 60% de hematocrito (Ref: 33 – 56 %) y una hipoalbuminemia de 1.8 g/dL (Ref: 2.4-3.9 g/dl) con unas proteínas totales de 5 mg/dl (Ref: 5.5 – 7.8 mg/dl). El paciente presenta un estado hipocoagulabilidad con tiempo de protombina de 22, 8 segundos (Ref: 14 -19 segundos) y un tiempo de tromboplastina parcial activado de 138 segundos (Ref: 75 – 105 segundos).

En la gasometría arterial se observa una acidemia metabólica con hiperlactatemia con alcalosis respiratoria compensatoria parcial: pH 7,26 (Ref: 7, 35 – 7, 46), PCO2 27 mm Hg (Ref: 32 – 43 mm Hg), PO2 96 mm Hg (80 – 105 mm Hg), BE -15 (+ 1 a -5 mmol/L), HCO3 12,4 (18 – 26 mmol/L), SO2 97 %.

Se decide realizar una ecografía abdominal de urgencia donde se visualiza una gastroenterocolitis severa con ganglios colónicos y mesentéricos prominentes y normoecoicos. Existe una pequeña cantidad de líquido libre que se clasifica como un trasudado modificado.

No se evidencia derrame pericárdico ni efusión pleural en TFAST y no se visualiza patrón compatible con hemorragia pulmonar en las radiografías torácicas.

Se tipifica el grupo sanguíneo del paciente y se decide transfundir 10 ml/kg de plasma fresco congelado DEA 1 negativo a una velocidad de 5 ml/kg/h. Además, se administra Vitamina K por vía intravenosa a 5 mg/kg ante la posibilidad de una intoxicación por raticidas.

No se observan reacciones transfusionales. A las 2 horas se normaliza la frecuencia cardíaca del paciente situándose en 98 lpm y la PAM asciende a 100 mm Hg.

A las 12 horas, se repiten los tiempos de coagulación encontrándose dentro de rango fisiológico. A las 24 horas de observa una normalización del lactato y remite la acidosis metabólica.

Discusión:

Durante el shock hipovolémico hemorrágico se produce una depleción aguda y severa del volumen intravascular, resultando en disminución grave de la entrega de oxígeno a los tejidos. Estos pacientes necesitan el reemplazo de la volemia rápidamente.

La terapia con cristaloides y coloides puede ser válida, per o los productos sanguíneos, como el plasma fresco congelado, reemplazan los factores de coagulación que se han perdido o consumido durante una hemorragia masiva.

Algunos estudios sugieren que los coloides pueden interferir en la formación de coágulos y su estabilización, y por lo tanto, pueden empeorar en ciertos casos la hemorragia preexistente.

La dosis de plasma fresco congelado es  de 10 a 20 ml/kg en período de 2 a 4 horas, aunque pacientes muy descompensados puede requerir velocidades de infusión más rápidas. Si existe un sangrado activo en el paciente, se debe considerar una resucitación hipotensiva, manteniendo una presión arterial sistólica de 80 – 90 mm Hg  para evitar aumentar el sangrado pero asegurar el flujo sanguíneo a los órganos vitales como los riñones.

En nuestro caso fue efectiva la resucitación con plasma fresco congelado normalizándose el lactato a las pocas horas del ingreso y remitiendo el estado de hipocoagulabilidad del paciente. La raza del paciente, la ausencia de historia de acceso a tóxicos, el aumento del hematocrito fueron compatibles con la presencia de una gastroenteritis hemorrágica idiopática, una intoxicación con antagonistas de la vitamina K parece menos probable por el aumento discreto de los tiempos de coagulación y por la ausencia de otros sangrados (cavidades, orina, etc), pero el tratamiento con vitamina k se mantuvo 4 semanas.