Caso clínico resuelto: tratamiento del shock hipovolémico con plasma fresco congelado

shock hipovolemico en perros

Nuestra compañera Gloria Cerviño del Servicio de Urgencias y Hospitalización te propone este interesante caso:

Anamnesis

Acude a consulta de urgencias un Schnauzer, macho entero de 6 años, por diarreas hemorrágicas, debilidad generalizada y estado mental estuporoso.

La propietaria refiere que presenta un cuadro agudo de diarreas hemorrágicas de 48 horas de evolución. Los síntomas comenzaron tras una salida al campo sin correa.

No está vacunado pero sí desparasitado internamente, y no presenta antecedentes médicos importantes.

Exploración física

El examen físico que revela un estado mental estuporoso con unas mucosas muy pálidas. El TRC es mayor de 2 segundos y el pulso débil. En la auscultación cardíaca no se detectan soplos y la frecuencia cardíaca es de 200 lpm. Los sonidos pulmonares son normales pero presenta  taquipnea (56 rpm). El abdomen es depresible a la palpación y la temperatura rectal es de 37 grados. Presión arterial media (PAM): 55 mm Hg (método oscilométrico).

Tras la exploración física, se sospecha de  un estado de shock hipovolémico con hipotensión y taquicardia compensatoria, por lo que se inicia un protocolo de resucitación con una fluidoterapia guiada por objetivos.

Se procede a la cateterización de una vena cefálica y se administran 2 bolos de cristaloides (RL) a 20 ml/kg en 15 minutos. Tras esto, se consigue una restauración de la PAM en 80 mm hg y se observa una recuperación de la consciencia.

El shock hipovolémico puede ser el resultado de una hemorragia aguda o una disminución severa del volumen intravascular por vómitos, diarreas o pérdidas a terceros espacios.

Tras la estabilización primaria del paciente se realizan pruebas complementarias para aproximar el diagnóstico.

Se obtiene una muestra venosa periférica para la realización de una analítica sanguínea completa y pruebas de coagulación, así como una muestra arterial para el análisis de los gases sanguíneos y el estudio del estado ácido-base.

En la analítica destaca una hemoconcentración con 60% de hematocrito (Ref: 33 – 56 %) y una hipoalbuminemia de 1.8 g/dL (Ref: 2.4-3.9 g/dl) con unas proteínas totales de 5 mg/dl (Ref: 5.5 – 7.8 mg/dl). El paciente presenta un estado hipocoagulabilidad con tiempo de protombina de 22, 8 segundos (Ref: 14 -19 segundos) y un tiempo de tromboplastina parcial activado de 138 segundos (Ref: 75 – 105 segundos).

En la gasometría arterial se observa una acidemia metabólica con hiperlactatemia con alcalosis respiratoria compensatoria parcial: pH 7,26 (Ref: 7, 35 – 7, 46), PCO2 27 mm Hg (Ref: 32 – 43 mm Hg), PO2 96 mm Hg (80 – 105 mm Hg), BE -15 (+ 1 a -5 mmol/L), HCO3 12,4 (18 – 26 mmol/L), SO2 97 %.

shock hipovolemico en perrosSe decide realizar una ecografía abdominal de urgencia donde se visualiza una gastroenterocolitis severa con ganglios colónicos y mesentéricos prominentes y normoecoicos. Existe una pequeña cantidad de líquido libre que se clasifica como un trasudado modificado.

No se evidencia derrame pericárdico ni efusión pleural en TFAST y no se visualiza patrón compatible con hemorragia pulmonar en las radiografías torácicas.

Se tipifica el grupo sanguíneo del paciente y se decide transfundir 10 ml/kg de plasma fresco congelado DEA 1 negativo a una velocidad de 5 ml/kg/h. Además, se administra Vitamina K por vía intravenosa a 5 mg/kg ante la posibilidad de una intoxicación por raticidas.

No se observan reacciones transfusionales. A las 2 horas se normaliza la frecuencia cardíaca del paciente situándose en 98 lpm y la PAM asciende a 100 mm Hg.

A las 12 horas, se repiten los tiempos de coagulación encontrándose dentro de rango fisiológico. A las 24 horas de observa una normalización del lactato y remite la acidosis metabólica.

 

Discusión:

Durante el shock hipovolémico hemorrágico se produce una depleción aguda y severa del volumen intravascular, resultando en disminución grave de la entrega de oxígeno a los tejidos. Estos pacientes necesitan el reemplazo de la volemia rápidamente.

La terapia con cristaloides y coloides puede ser válida, per o los productos sanguíneos, como el plasma fresco congelado, reemplazan los factores de coagulación que se han perdido o consumido durante una hemorragia masiva.

Algunos estudios sugieren que los coloides pueden interferir en la formación de coágulos y su estabilización, y por lo tanto, pueden empeorar en ciertos casos la hemorragia preexistente.

La dosis de plasma fresco congelado es  de 10 a 20 ml/kg en período de 2 a 4 horas, aunque pacientes muy descompensados puede requerir velocidades de infusión más rápidas. Si existe un sangrado activo en el paciente, se debe considerar una resucitación hipotensiva, manteniendo una presión arterial sistólica de 80 – 90 mm Hg  para evitar aumentar el sangrado pero asegurar el flujo sanguíneo a los órganos vitales como los riñones.

En nuestro caso fue efectiva la resucitación con plasma fresco congelado normalizándose el lactato a las pocas horas del ingreso y remitiendo el estado de hipocoagulabilidad del paciente. La raza del paciente, la ausencia de historia de acceso a tóxicos, el aumento del hematocrito fueron compatibles con la presencia de una gastroenteritis hemorrágica idiopática, una intoxicación con antagonistas de la vitamina K parece menos probable por el aumento discreto de los tiempos de coagulación y por la ausencia de otros sangrados (cavidades, orina, etc), pero el tratamiento con vitamina k se mantuvo 4 semanas.

 

 

 

Comments
  • Graciela dice:

    Hola, buscando respuesta a qué pudo pasarle a mi perrita, he llegado hasta esta página. (la cual desconozco y no tengo idea sí leen estos comentarios)… Primero que nada felicitarles por qué hayan podido salvar la vida de ese perrito y que suerte que contaban con todo lo necesario) pues les comento el caso de mí perrita, el caso fue qué a las 6:30 de la mañana amaneciendo del jueves para el viernes pasado. La perrita que ya tiene 14 años, hizo un ruido fuerte como para vomitar, ella duerme en su camita al lado de la mía, entonces inmediatamente de escucharla, acto seguido enciendo la luz y estaba la perrita tirada en el piso delante de su cama, parecía que había muerto, porque estaba totalmente rígida y dura en todo el cuerpo, los ojos abiertos. No parecía respirar, no se movía, la barriga estaba inflamada. Había hechado por la boca un líquido amarillo y espontáneamente también le salió por el culillo una especie de diarrea que parecía como una flema con sangre. Empecé a gritar desesperada que aguantará, mientras le avisaba a mis padres y nos preparamos para ir al veterinario, Mí madre me decía qué me calmara, pues que estaba muerta. Y yo le decía que no estaba muerta. Entonces me tire en el piso encima de la perra y empecé a hablarle y darle masajes en la barriga y en el cuerpo. Mí padre también le daba masajes. La perrita no se movía y seguía tiesa y dura como si estuviera muerta, pero como a los 10min, se le notó qué ya respiraba, porque la barriga se empezó a mover con la respiración. Seguidamente movió los ojos y aunque seguía inconsciente la llevamos para el sofá y la acostamos, abrimos las puertas de la sala para que entrará aire, y entonces a los 5 min levantó la cabeza, y se fue recuperando. Empezó a estar consciente y se bajó ella sola del sofá y fue a tomar agua. Caminó un poquito volvió a vomitar ese líquido amarillo. Le hicimos un cocimiento de manzanilla y se lo dimos antes de irnos al veterinario.
    En el veterinario le hicieron analítica completa, que sólo dio un poco alta la encima hepática ALT, todas las demás encimas están perfectas, los eritrocitos, leucocitos y plaquetas también perfectos. Le hicieron una placa y ultrasonido de los órganos, que también salió bien.
    Y pues nada. Cuando salimos del veterinario ella ya estaba perfecta y desde entonces, está muy bien, muy animada para su edad, muy activa y comiendo bien.
    Pero no sabemos que pudo haberle pasado. Ya qué el cuadro que tuvo no encaja con el síncope, ni con epilepsia. No convulsiono tampoco. Sino que cayó directamente sin conciencia, cuerpo totalmente duro y rígido y sin signos de respirar, vómito amarillo y caca tipo flema sanguinolento.
    …y pues ese es mí caso. El cual nadie me sabe decir que le pudo pasar….
    Saludos desde Tenerife y muchas gracias por leerme.

    • javierfrias@hvpuchol.com dice:

      Hola Graciela, muchas gracias por contactar con nosotros, y nos alegra muchísimo que tu perrita finalmente estuviera bien.
      No tenemos datos suficientes para dar una opinión Formal, eso lo tiene que hacer el veterinario que ha explorado y realizado las pruebas del paciente, es posible que haya tenido un cuadro de epilepsia idiopática, no siempre se encuentra la causa de las convulsiones y las convulsiones pueden ser de muchos tipos incluso sólo con espasticidad y pérdida de conciencia como ella.

      Hay que hacer un seguimiento del paciente repetir las pruebas cada cierto tiempo incluso valorar la revisión por un cardiólogo o un neurólogo. Lamentamos no poderte ayudar más en la distancia.

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